Puberdade precoce: causas, diagnóstico e tratamentos

A puberdade é o período de transição entre a infância e a idade adulta, caracterizado por mudanças físicas, psicológicas e hormonais. Durante a puberdade, as gônadas, que são os ovários e testículos, passam a produzir seus principais hormônios, estrogênio e testosterona, e ganham a capacidade reprodutiva, caracterizada pela produção dos gametas. Esse aumento dos esteróides sexuais (estrogênio e testosterona), traz duas consequências físicas: a mudança na aparência corporal e a aceleração do crescimento, conhecida como estirão puberal.

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Primeiros sinais da puberdade

Antes da puberdade acontecer, as glândulas adrenais ganham a capacidade de produzir andrógenos (DHEA e SDHEA) por volta dos 5 a 6 anos de idade, em um processo fisiológico chamado de adrenarca. Na maior parte das crianças, a adrenarca passa despercebida ou se manifesta apenas pelo surgimento de odor axilar característico. Algumas crianças, principalmente as com sobrepeso ou obesidade, ao passarem pela adrenarca, podem apresentar excesso de andrógenos adrenais e, consequentemente, surgimento de pêlos pubianos (pubarca) em idade não fisiológica. Adrenarca não é sinônimo de puberdade, é um evento fisiológico de amadurecimento das adrenais. A puberdade ocorre pela gonadarca, ou seja, por amadurecimento das gônadas.

O primeiro sinal puberal esperado nas meninas é o surgimento do broto mamário, conhecido como telarca. Já nos meninos, o marco do início puberal fisiológico é caracterizado pelo aumento do volume testicular, a partir de 4 ml. Além do surgimento do broto mamário e do aumento do volume testicular, em ambos os sexos surgem os pêlos pubianos e axilares, pubarca, oriundos da produção de andrógenos gonadais, somados aos andrógenos adrenais.

Também é comum aos dois gêneros a aceleração do crescimento linear (estirão puberal), além da progressão da idade óssea, caracterizada pelo fechamento progressivo das cartilagens de crescimento. A criança passa, então, a ter características corporais que aos poucos deixam o seu corpo infantil com aspecto adulto. O crescimento linear acelera, na direção da altura adulta, ganha capacidade reprodutiva e os riscos de constituição de prole não programada.

Portanto, existe a necessidade de adequação das mudanças físicas e psicológicas, com a faixa etária típica dessas mudanças. E qual é a faixa etária típica dessas mudanças?

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Sintomas da puberdade precoce

A puberdade é considerada fisiológica quando se inicia entre os 8 e os 13 anos na menina e entre os 9 e os 14 anos no menino. O surgimento dos caracteres sexuais secundários, antes dos 8 anos nas meninas ou antes dos 9 anos nos meninos, é conhecido como puberdade precoce.

A causa desse início precoce das características puberais pode estar nas gônadas (ovários e testículos), nas adrenais ou na glândula que controla as gônadas, a hipófise. Essas causas são divididas em dois grandes grupos:

• puberdade precoce central (PPC), quando o problema é na hipófise ou hipotálamo;
• puberdade precoce periférica (PPP), quando o problema está nas gônadas (testículos e ovários) ou nas adrenais.

Na investigação diagnóstica, ao exame físico, a dica no menino é examinar os testículos, para diferenciar as causas centrais das periféricas. Quando ambos os testículos estão aumentados, significa que houve estímulo do hormônio LH sobre o crescimento testicular. Então houve aumento do LH, hormônio produzido pela hipófise, e provavelmente se trata de causa central. Já nas meninas, o exame físico não consegue diferenciar as causas centrais das periféricas, pois o surgimento do broto mamário, por aumento de estrogênio, pode estar presente nos 2 grupos de puberdade (PPP e PPC).

Do ponto de vista de investigação laboratorial, o divisor de águas para diferenciar PPC de PPP é a dosagem do LH. O método mais usado para dosar o LH é com ensaio imunoquimioluminométrico (ICMA). Existem vários pontos de corte estudados para o LH puberal, o mais aceito pelo ICMA é o LH>0,3 IU/l. Significa que o achado de LH>0,3 IU/l em uma criança investigada para puberdade precoce, é consistente com causa de puberdade central.

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Diagnóstico e tratamento da puberdade precoce

Após a diferenciação entre causas centrais e periféricas, o próximo passo é a investigação da causa da puberdade precoce, através de métodos de imagem. Se a causa for periférica, a investigação é direcionada para as gônadas ou para as glândulas adrenais. São solicitadas ecografia pélvica para as meninas e ecografia dos testículos para os meninos, além de tomografia das adrenais se os hormônios dessa glândula estiverem aumentados. Por outro lado, se o LH está elevado, a imagem deverá ser direcionada para a hipófise, sendo solicitado idealmente ressonância magnética de sela túrcica, com contraste.

O tratamento será instituído de acordo com a patologia diagnosticada. Nos casos de tumores de adrenais, gonadais ou hipofisários, o tratamento será na maioria das vezes cirúrgico. Entre as causas adrenais, existe uma doença genética causada pela deficiência de uma das enzimas da cascata de síntese do cortisol, a  21hidroxilase, que deve ser investigada. Nesse caso e nos demais casos não tumorais, o tratamento será clínico, direcionado para a redução dos esteroides sexuais para níveis pré puberais.

Outro aspecto importante do diagnóstico e tratamento é a avaliação da idade óssea, investigada através da radiografia de mão e punho. O aumento precoce dos esteroides sexuais, faz com que o estrogênio (em meninas e meninos) feche rapidamente a cartilagem de crescimento, o que diminui o potencial de estatura adulta. Essas crianças com puberdade precoce, em geral são altas quando comparadas aos pares de mesma idade, porém com uma idade óssea avançada. Significa dizer que se não forem tratadas vão parar de crescer precocemente, pelo fechamento antecipado das cartilagens de crescimento.

Diante dessas situações, o endocrinologista deverá indicar o tratamento da puberdade precoce para evitar os transtornos físicos e psicológicos decorrentes das transformações corporais em idade precoce. Afinal, há um desajuste do corpo com a maturidade psicológica da criança. Outro objetivo do tratamento é evitar a perda de estatura final, decorrente do avanço de idade óssea. Por último, a menarca precoce pode implicar em maior risco de câncer de mama futuro nas meninas.

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Texto escrito por:

Prof. Dra. Luciana Correa

Professora do Curso de Pós Graduação em Endocrinologia Afya/IPEMED

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