Remédios para dormir: conheça os riscos da automedicação

No Brasil, os remédios para dormir mais vendidos incluem hipnóticos não benzodiazepínicos (popularmente conhecidos como "drogas Z", com destaque para o zolpidem), benzodiazepínicos tradicionais como o clonazepam e o diazepam, além de hormônios sintéticos como a melatonina e compostos fitoterápicos à base de Valeriana officinalis e Passiflora incarnata.

A insônia crônica é um distúrbio prevalente na população brasileira e um dos motivos mais frequentes de consulta na Atenção Primária à Saúde e em especialidades médicas, como Neurologia, Psiquiatria e Medicina de Família e Comunidade. 

Contudo, a busca rápida por alívio sintomático impulsionou uma epidemia silenciosa: a automedicação e o uso abusivo de sedativo-hipnóticos sem acompanhamento clínico e por tempo superior ao recomendado nas diretrizes internacionais.

Para o médico em especialização, residentes e acadêmicos de Medicina, compreender a farmacodinâmica desses agentes, bem como os perigos de sua prescrição ou uso indiscriminado, é essencial para conduzir um manejo seguro do paciente com distúrbios do sono.

Quais são os remédios para dormir mais vendidos no Brasil?

O perfil de consumo farmacológico brasileiro voltado à indução do sono divide-se em três grandes grupos principais, que variam consideravelmente em perfil de segurança, mecanismo de ação e controle sanitário:

1. Hipnóticos não benzodiazepínicos ("Drogas Z")

Liderados pelo zolpidem e pela zopiclona, esses fármacos foram introduzidos na terapêutica médica como alternativas mais seguras aos benzodiazepínicos tradicionais, devido ao seu menor tempo de meia-vida e rápido início de ação induzindo o sono.

2. Benzodiazepínicos (BZD)

Substâncias como clonazepam, alprazolam e lorazepam formam uma das classes medicamentosas mais prescritas da história da medicina brasileira. Embora sua indicação primária abranja transtornos de ansiedade e síndromes epilépticas, são amplamente utilizados, de forma off-label ou inadequada,como indutores do sono por longos períodos.

3. Melatonina, fitoterápicos e medicamentos isentos de prescrição (MIPs)

Disponibilizados sem retenção de receita médica no Brasil, fitoterápicos padronizados (Valeriana, Passiflora) e o hormônio melatonina possuem alta procura. Embora apresentem um perfil de risco inferior ao dos psicotrópicos controlados, a falta de orientação clínica pode postergar o diagnóstico de condições médicas graves subjacentes, como a Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) ou transtornos depressivos maiores.

Quais são os perigos das "Z-drugs" e os riscos do uso prolongado de Zolpidem?

O zolpidem atua na modulação seletiva dos receptores ácido gama-aminobutírico do tipo A (GABA_A), especificamente na subunidade alfa-1, promovendo efeito hipnótico rápido com menor ação miorrelaxante e anticonvulsivante quando comparado aos benzodiazepínicos. Sua indicação clínica em bula restringe-se ao tratamento de curto prazo (máximo de 4 semanas, já incluindo o período de desmame) da insônia aguda ou transitória.

Quando essa janela terapêutica é superada, desencadeiam-se graves eventos farmacológicos adversos:

• Tolerância farmacodinâmica e dependência física: a down-regulation dos receptores GABA_A submete o cérebro à necessidade de escalonamento progressivo de doses para atingir o mesmo efeito hipnótico inicial, instaurando um quadro de dependência psíquica e química severa.
• Parassonias e comportamentos complexos durante o sono: o uso crônico e em altas doses aumenta a incidência de amnésia anterógrada combinada com episódios de sonambulismo, compulsão alimentar noturna, ligações telefônicas involuntárias e, em casos graves, condução de veículos automotores em estado de inconsciência (sleep-driving).
• Depressão do sistema nervoso central e risco de quedas: em populações idosas, a sedação residual eleva drasticamente as taxas de fraturas de fêmur e quadril, além de precipitar delirium e declínio cognitivo transitório.

Alerta Regulatório da ANVISA

Diante da constatação epidemiológica de um salto superior a 71%, entre 2018 e o início de 2023, na comercialização de zolpidem nos últimos anos e da explosão de notificações de toxicidade, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) determinou uma mudança sanitária crucial. Por meio da Resolução da Diretoria Colegiada, ficou estabelecido que todos os medicamentos à base de zolpidem exigem Notificação de Receita B (cor azul) para prescrição e dispensação, abolindo a antiga flexibilização para formulações de até 10 mg em receita branca de duas vias.

Comparativo clínico: Melatonina vs. Benzodiazepínicos vs. Hipnóticos

A tabela a seguir sintetiza as principais diferenças farmacológicas e de impacto neurológico entre as três classes mais utilizadas na prática clínica diária:

Higiene do Sono: a intervenção de primeira linha na insônia crônica

De acordo com consensos mundiais e nacionais de Medicina do Sono, a intervenção farmacológica nunca deve ser a monoterapia inicial para a insônia crônica. O padrão-ouro é a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I), alicerçada nos preceitos da Higiene do Sono.

O médico deve instruir o paciente a adotar de forma rigorosa as seguintes mudanças neurocomportamentais:

• Restrição severa à luz azul: suspensão do uso de telas (smartphones, tablets, computadores) por pelo menos 90 minutos antes do horário planejado de dormir, evitando a supressão fotoinduzida da secreção endógena de melatonina.
• Controle do microambiente térmico: manutenção do quarto escuro, silencioso e com temperatura amena (entre 18°C e 21°C), facilitando a queda da temperatura corporal central necessária ao gatilho fisiológico do sono.
• Consistência circadiana: fixação de horários idênticos para deitar e acordar todos os dias, inclusive aos finais de semana, prevenindo a dessincronização neuroendócrina (conhecida clinicamente como jet lag social).
• Corte temporal de psicoestimulantes: eliminação da ingestão de cafeína (café, chás escuros, refrigerantes de cola e termogênicos) após as 14 horas, bem como abstenção do consumo de álcool à noite, visto que o etanol fragmenta a arquitetura do sono na segunda metade da noite.
• Condicionamento do leito: uso da cama exclusivamente para dormir e atividade sexual, desestimulando a leitura técnica, alimentação ou trabalho remoto no colchão.

Perguntas Frequentes sobre tratamento e dependência de hipnóticos

Por que a automedicação para insônia é um erro clínico grave?

A insônia raramente é uma doença isolada; trata-se de um sintoma sentinela. A automedicação mascara etiologias primárias graves que exigem tratamentos específicos, tais como apneia do sono, refluxo gastroesofágico severo, hipertireoidismo, depressão maior ou transtorno de ansiedade generalizada. Além disso, o uso não supervisionado de depressores do sistema nervoso central favorece interações medicamentosas potencialmente fatais com álcool, opioides ou anti-histamínicos.

Como deve ser conduzido o desmame do zolpidem ou de benzodiazepínicos?

A descontinuação jamais deve ser abrupta, sob risco de precipitação de insônia de rebote severa, crises de pânico, sudorese, taquicardia e, nos casos graves de uso de BZDs, crises convulsivas. O desmame exige supervisão médica, sendo realizado por redução gradual da dose total (tapering progressivo ao longo de semanas ou meses) ou substituição temporária por fármacos de meia-vida longa, associados obrigatoriamente a técnicas de TCC-I.

Quando encaminhar o paciente a um especialista em Medicina do Sono?

A interconsulta com um médico especialista em Medicina do Sono, Psiquiatria ou Neurologia é fortemente indicada frente aos seguintes cenários clínicos:

1. Insônia crônica refratária que persiste após 4 a 8 semanas de intervenção não farmacológica adequada;
2. Presença de ronco patológico acompanhado de engasgos noturnos e sonolência diurna excessiva (suspeita clínica de SAOS que requer polissonografia);
3. Histórico de parassonias graves (sonambulismo agressivo, comportamentos automáticos perigosos);
4. Pacientes com tolerância farmacológica extrema e síndrome de dependência estabelecida que necessitam de protocolos complexos de reabilitação.

Referências

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA). Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº 873, de 15 de maio de 2024. Dispõe sobre a atualização do Anexo I (Listas de Substâncias Entorpecentes, Psicotrópicas, Precursoras e Outras sob Controle Especial) da Portaria SVS/MS nº 344, de 12 de maio de 1998. Brasília: Diário Oficial da União, 2024. Disponível em: https://anvisalegis.datalegis.net/action/ActionDatalegis.php?acao=abrirTextoAto&link=S&tipo=RDC&numeroAto=00000873&seqAto=000&valorAno=2024&orgao=RDC/DC/ANVISA/MS&cod_modulo=134&cod_menu=1696.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DO SONO (ABS). Consenso Brasileiro de Insônia: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: ABS, 2024. Disponível em: https://absono.com.br/wp-content/uploads/2024/07/30332-Consenso-Brasileiro-de-Insonia.pdf.

ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA (ABP). Debates em Psiquiatria: Aspectos clínicos e farmacológicos no manejo dos transtornos do sono e desprescrição de hipnóticos. Revista Debates em Psiquiatria (RDP), Rio de Janeiro, 2023. Disponível em: https://revistardp.org.br/abp/article/view/524.

SCIENTIFIC ELECTRONIC LIBRARY ONLINE (SciELO) / PUBMED CENTRAL. Uso prolongado de medicamentos para dormir na atenção primária e impactos na saúde pública no Brasil. Revista da Associação Médica Brasileira (RAMB) via PMC, 2023. Disponível em: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10869237/ .