Transtorno bipolar: saiba tudo sobre a doença

Os transtornos de humor são largamente conhecidos, seja por psiquiatras ou por médicos generalistas. O mais famoso deles é a depressão, considerada pela OMS a principal causa de incapacidade no planeta. No entanto, também faz parte desse grupo uma outra síndrome psiquiátrica, que pode às vezes passar desapercebida: o transtorno bipolar.

Diferentemente do imaginário popular, o transtorno bipolar (ou, formalmente, transtorno afetivo bipolar) não é um transtorno de personalidade. Ele é caracterizado por períodos de elevação e depressão do humor, estando fortemente relacionado à capacidade funcional do paciente.

Neste post, você conhecerá tudo sobre essa doença, suas formas de diagnóstico e tratamento. Continue lendo para saber mais.

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O que é o transtorno bipolar?

Dentro da anamnese psiquiátrica, são avaliadas diversas áreas do aparelho psíquico: a memória, atenção, consciência e humor são algumas dessas métricas, que possuem características próprias de avaliação. Como mencionamos, o transtorno bipolar faz parte dos transtornos de humor.

O humor é considerado uma métrica do "tônus afetivo" do indivíduo, sustentado ao longo do tempo. O exemplo mais comum que temos é na depressão, quando ocorre uma redução longitudinal do humor; no entanto, o contrário também pode ocorrer, levando à elevação do humor.

Quando essa elevação é sustentada, damos o nome de mania ou de hipomania. Elas são caracterizadas por alguns sintomas em comum, relacionados especificamente com a alteração de humor, mas é de primordial importância diferenciarmos uma da outra. Confira mais a respeito.

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Hipomania

A hipomania é um episódio de elevação de humor mais brando, que ocorre por pelo menos 4 dias. Durante esses dias, o paciente deve apresentar pelo menos 3 sintomas característicos de elevação de humor, que incluem:

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• elevação ou inflação da autoestima;
• necessidade de sono reduzida para se obter um descanso eficaz;
• fala mais acelerada, apresentando ou não fuga de ideias;
• aumento na agitação psicomotora ou nas atividades dirigidas a um fim (como, por exemplo, as focadas em algum objetivo profissional ou sexual);
• dificuldade na concentração, ou aumento na destrutibilidade;
• aumento em comportamentos de alto risco (como, por exemplo, as compras desenfreadas ou atividades sexuais desprotegidas).

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Mania

A mania, por definição, é um episódio mais acentuado do que a hipomania. Enquadram-se nessa categoria aquelas alterações presentes por 7 dias ou mais, ou os episódios que já apresentam alguma característica basal de aumento de gravidade — incluindo, por exemplo, as internações psiquiátricas ou os episódios que cursam com sintomas psicóticos.

Episódios maníacos tendem a ter mais impacto na vida pessoal e na funcionalidade dos pacientes. Eles podem ser marcados por períodos de impulsividade, que levam a gastos desnecessários, comportamento hipersexualizado e até mesmo à amnésia. Não é infrequente que esse diagnóstico seja dado em regime de urgência e emergência, devido à necessidade de intervenção médica.

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Como é diagnosticado o transtorno bipolar?

O diagnóstico do transtorno bipolar é tipicamente clínico. Isso significa que, na maioria dos casos, não são necessários exames de imagem ou laboratoriais para o seu diagnóstico. Eles podem ser solicitados, no entanto, para o diagnóstico diferencial com outras doenças que cursam com sintomas psiquiátricos, como os tumores cerebrais.

Na avaliação inicial, é fundamental uma anamnese bem fundamentada e o exame físico dirigido, especialmente para afastarmos possíveis causas orgânicas do episódio. Para caracterizar um transtorno afetivo bipolar, é necessário que sejam documentados pelo menos um episódio maníaco ou hipomaníaco.

Além disso, como o próprio nome sugere, o transtorno bipolar cursa com uma oscilação de sintomas de humor. Isso significa que, embora não sejam necessários para o diagnóstico, os sintomas depressivos estão quase sempre presentes. Eles ocorrem no período inter-episódios, ou seja, na maior parte do tempo em que o paciente não se encontra em mania ou hipomania.

O diagnóstico do transtorno bipolar também leva em consideração o seu tipo, de acordo com a gravidade do quadro e o potencial de agudização. Falaremos mais sobre as classificações existentes a seguir.

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Tipo 1

No transtorno afetivo bipolar de tipo 1, é necessário pelo menos um episódio maníaco na vida. Ele é considerado a forma mais grave do transtorno bipolar, justamente pelo potencial de ter episódios maníacos mais fortes. A não ser que ocorra alguma falha no registro médico, em geral pacientes com transtorno bipolar do tipo 1 não mudam o diagnóstico ao longo da vida.

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Tipo 2

Em contraste com o tipo 1, o transtorno afetivo bipolar de tipo 2 é uma forma mais branda da doença. Para seu diagnóstico, é necessário pelo menos um episódio hipomaníaco ao longo da vida. Isso não significa, no entanto, que episódios maníacos não possam ocorrer no futuro; caso isso aconteça, o paciente muda seu diagnóstico, após a virada maníaca, para o transtorno bipolar de tipo 1.

O transtorno bipolar de tipo 2 é frequentemente um diagnóstico desafiador, devido à necessidade de enquadrar os sintomas do paciente aos critérios oficiais. Em muitos dos casos, não é incomum que o diagnóstico fique interrogado até que o médico que assiste o paciente acompanhe algum episódio hipomaníaco.

Vale a pena mencionar, no entanto, que o tratamento não necessariamente precisa da confirmação diagnóstica: frente a um quadro provável de transtorno bipolar de tipo 2, o custo-benefício do início da medicação deve ser avaliado quadro a quadro. Em algumas situações, é preferível iniciar o tratamento antes que uma nova crise ocorra.

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Quais são os diagnósticos diferenciais?

Como é necessário apenas a presença de episódios maníacos ou hipomaníacos confirmados na história clínica, é relativamente comum um viés no diagnóstico do transtorno bipolar. Por isso, é muito importante ter em mente os diagnósticos diferenciais quando se suspeita dessa síndrome — afinal, eles podem fazer toda a diferença no tratamento.

As primeiras causas a serem descartadas são, geralmente, as orgânicas. Defeitos anatômicos, tumores ou alterações metabólicas também podem causar elevação no humor, gerando a falsa suspeita diagnóstica sobre o transtorno bipolar. Dentre as condições que podem causar esse quadro estão a síndrome de Cushing, alterações tireoidianas e abuso de esteroides, por exemplo.

Uma vez descartadas essas possibilidades, é importante ter em mente outras síndromes psiquiátricas que podem cursar com elevação do humor. Algumas delas, como a esquizofrenia, são caracterizadas por psicoses, que também podem estar presentes em episódios maníacos; outras, como o transtorno ciclotímico, são caracterizadas por elevações de humor, porém em uma intensidade menor do que a encontrada no transtorno bipolar.

Por fim, um diagnóstico diferencial que deve ser sempre considerado na presença de transtorno bipolar é o da depressão — a síndrome de alteração de humor mais comum atualmente. Isso é importante porque, caso o paciente cumpra critérios para o transtorno bipolar, alguns antidepressivos não são indicados, devido ao risco de virada maníaca. Daí a importância de separar muito bem essas duas hipóteses diagnósticas.

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Como é o tratamento do transtorno bipolar?

Como na maior parte das doenças psiquiátricas, o tratamento do transtorno bipolar passa pela psicoeducação, pela psicoterapia e pela farmacologia. Nos casos de confirmação do transtorno afetivo bipolar, a farmacoterapia é quase sempre indicada, devido aos riscos que uma virada maníaca pode causar.

Como mencionamos acima, a peculiaridade do tratamento do transtorno bipolar é que, nele, geralmente não utilizamos medicamentos antidepressivos. As terapias de primeira linha envolvem o uso de "estabilizadores de humor", que atuam tanto reduzindo a incidência de viradas maníacas quanto tratando sintomas depressivos.

Atualmente, o fármaco de primeira linha para o tratamento do transtorno bipolar (seja do tipo 1 ou tipo 2) é o lítio, caso não haja contraindicações. Ele é considerado o medicamento de maior eficácia, embora seu mecanismo de ação não seja totalmente compreendido.

No uso do lítio, no entanto, alguns cuidados são necessários. Isso ocorre porque, apesar de sua eficácia, ele é um fármaco com uma janela terapêutica estreita — ou seja, cuja dose terapêutica pode ser muito próxima da dose tóxica. Por isso, pacientes em uso crônico de lítio devem ser monitorados frequentemente com a litemia, que avalia os níveis séricos do medicamento.

Sintomas de toxicidade não são incomuns, e incluem alterações hidroeletrolítico, tireoidopatias, distúrbios gastrointestinais e alterações motoras. Também é importante que o paciente conheça esses sintomas, para aumentar a própria suspeição em caso de surgimento deles.

Em caso de intolerância ao lítio, contraindicação ou falha terapêutica, temos outras opções disponíveis. Dentre elas, podemos citar alguns anticonvulsivantes com ação estabilizadora do humor e antipsicóticos (como a quetiapina, por exemplo). Embora não sejam primariamente estabilizadores do humor, esses medicamentos têm ação comprovada no transtorno bipolar e são utilizados como drogas de segunda ou terceira linha.

Apesar da eficácia da farmacoterapia, no entanto, é fundamental a psicoeducação do paciente: ela é importante porque o controle de sintomas, no transtorno bipolar, pode ser contra o desejo do paciente — que pode vê-los como desejáveis ou benéficos

Nesses casos, a adesão ao tratamento dependerá diretamente da relação médico-paciente e da capacidade de instruir sobre os malefícios do transtorno bipolar descompensado. É importante frisar sobre a redução funcional dos quadros graves, o risco de agudizações caso não haja adesão ao tratamento e sobre a possibilidade de redução de sintomas.

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O que causa o transtorno bipolar?

Como a maior parte das síndromes psiquiátricas, o transtorno afetivo bipolar é considerado multifatorial — ou seja, conta com uma carga genética e uma ambiental. Uma revisão sistemática de 2014, publicada no Journal of Affective Disorders, identificou alguns fatores de risco ambientais para o desenvolvimento do transtorno bipolar:

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• coexistência de transtornos de ansiedade generalizada;
• ansiedade de separação;
• ataques (ou síndrome) de pânico;
• sintomas (e transtorno) de conduta;
• Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade;
• sintomas de impulsividade;
• comportamento criminoso.

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Esses fatores de risco são similares a outros, especialmente os transtornos de personalidade do Cluster B. Daí a necessidade de investigação clínica de possíveis fatores de risco e um diagnóstico acertado para evitar erros no tratamento.

Além disso, não é incomum que o transtorno bipolar seja comórbido com outras síndromes psiquiátricas, incluindo os transtornos de personalidade. Nesses casos, além da clara indicação para atenção especializada, há necessidade de um tratamento em conjunto com outras áreas, como a psicologia e a assistência social.

O transtorno afetivo bipolar é um dos diagnósticos mais frequentes que se enquadram nas alterações de humor. Seu diagnóstico ainda é considerado desafiador devido ao número de critérios que devem ser supridos para se caracterizar as crises maníacas e hipomaníacas. Dentro deste contexto, conhecer as possibilidades de tratamento e os diagnósticos diferenciais é fundamental.

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Qual o papel do médico generalista?

Como em diversas outras síndromes psiquiátricas, é comum o questionamento, do médico generalista, sobre seu papel no tratamento: em qual momento encaminhar para o especialista e como fazer o manejo desses pacientes, na atenção primária?

A resposta para essas perguntas varia consideravelmente de acordo com o serviço no qual o médico está inserido. Caso o contexto exija intervenção de urgência, por exemplo, é um dever do médico assistencial controlar o episódio maníaco ou hipomaníaco.

Caso o quadro seja crônico, é razoável avaliar o risco de agudizações antes de realizar o encaminhamento à Psiquiatria. Alguns dados de fundamental importância são a frequência prévia de episódios, a gravidades deles (se necessitaram ou não de internação, por exemplo), e qual o período desde a última agudização.

Embora não existe uma regra para o limiar de atuação do generalista nesse quadro, é realista propor que todo paciente bipolar seja avaliado pelo especialista. Isso se deve tanto à necessidade de investigação posterior quanto aos diagnósticos diferenciais do quadro.

Após a estabilização inicial, é comum que os pacientes espacem suas consultas com o especialista (chegando, por exemplo, a uma visita ao ano). No entanto, em caso de controle adequado, o médico generalista pode atuar nas verificações periódicas, com a avaliação de litemia e função tireoidiana, por exemplo.

Vale lembrar que o paciente deve ser entendido como um todo, e não apenas em torno de seu diagnóstico psiquiátrico. Por isso, algumas preocupações que devem vir à tona são aquelas relacionadas à diurese, perfil lipídico e síndromes metabólicas — que, além de ocorrerem concorrentemente ao diagnóstico psiquiátrico, também podem ser induzidas pelas medicações utilizadas.

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