Medicamentos antidepressivos: conheça as principais classes

Recentemente, um estudo publicado no site Scielo avaliou a incidência de distúrbios mentais na cidade de São Paulo. Pela amostragem, 20% dos participantes apresentavam sinais de depressão. Isso demonstra o quanto é necessário o uso de intervenções terapêuticas mais adequadas, sobretudo quanto à escolha dos medicamentos antidepressivos.

Sob essa ótica, compreender o panorama da saúde mental no Brasil — e amenizar os seus impactos — é um grande desafio. Por mais que existam pesquisas sobre essa temática, as informações sobre a prevalência e a adesão ao tratamento ainda são imprecisas.

Neste guia, abordaremos as classes de antidepressivos, bem como os pontos mais relevantes sobre diagnóstico e tratamento. Também discutiremos propostas mais estratégicas com vistas ao controle efetivo das doenças psiquiátricas mais presentes na população. Acompanhe!

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O que são medicamentos antidepressivos?

Em linhas gerais, os medicamentos antidepressivos agem diretamente no sistema nervoso com o objetivo de modular a produção e a liberação de substâncias responsáveis pelo humor. São, portanto, indicados para o controle da depressão quando há redução do humor e presença de tristeza, angústia ou desmotivação pela vida.

Assim, essas drogas atuam no cérebro, modificando e corrigindo os eventos neuroquímicos que estejam desregulados. Diversos tipos de antidepressivos têm sido amplamente empregados para tratamento de diversos quadros clínicos ligados às disfunções emocionais, sobretudo quando o humor é afetado em um grau significativo.

Vale destacar, entretanto, que os medicamentos antidepressivos são não causam dependência. Contudo, devem ser prescritos e monitorados para que tenham uma eficácia terapêutica consoante ao reequilíbrio da perturbação depressiva que se almeja atingir.

Outro aspecto relevante é o tempo de ação terapêutica dos medicamentos antidepressivos, que é relativamente mais lento quando comparado aos psicoestimulantes. Depois de iniciado o tratamento, a expectativa de melhoria dos sintomas depressivos é de cerca de 15 dias. Nesse sentido, é importante orientar o paciente e explicar esses detalhes.

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No Brasil, qual é a faixa etária mais afetada pela depressão?

Apesar de ser uma doença mais associada aos jovens, os últimos dados indicam que os idosos lideram o ranking dos mais afetados pelas crises depressivas. O alerta é baseado na última Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2019 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Observe as estatísticas da pesquisa divulgada pelo Jornal da USP:

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• atualmente, cerca de 13% da população entre os 60 e 64 anos de idade tem a doença;
• globalmente, a depressão afeta 264 milhões de pessoas de todas as idades;
• em idosos, 50% das causas estão relacionadas ao abandono familiar e ao senso de inutilidade, típico da perda de autonomia;
• os sintomas depressivos são precursores de outros transtornos e influenciam em até 30% o desenvolvimento do Alzheimer e do Parkinson.

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Uma das características marcantes da depressão é que a doença se manifesta de forma distinta de acordo com o perfil dos pacientes. Na terceira idade, por exemplo, esse transtorno se manifesta de forma diferente dos jovens. Nestes, a doença influencia mudanças bruscas de comportamento que podem, inclusive, desencadear outros distúrbios psíquicos.

Em mulheres, os sintomas da depressão podem ser mais intensos. A carga hormonal e as mudanças gradativas após a menopausa tornam as mulheres mais vulneráveis aos desajustes emocionais. Os sinais mais típicos são as alterações no apetite, irregularidades no sono, desânimo e falta de interesse em realizar atividades antes consideradas prazerosas.

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Quais os principais desafios ligados à preservação da saúde mental?

Além de monitorar o uso adequado dos medicamentos antidepressivos, um efetivo controle dos transtornos mentais depende de outros fatores também.

Nessa perspectiva, listamos os mais relevantes. Veja quais são!

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Atualização dos profissionais

Saber diferenciar os pontos de divergência entre ansiedade e depressão é um dos maiores desafios da prática clínica. Por isso, participar de cursos, congressos e workshops é crucial para o médico se manter atualizado com as novidades que surgem em saúde mental. Além disso, uma ótima alternativa é fazer um Fellowship em Psiquiatria. Ainda não ouviu falar nesse tipo de capacitação médica?

Bom, essa é uma formação que visa qualificar médicos que ainda não fizeram residência nessa área. Assim, o curso tem uma grade centrada em parâmetros voltados para a avaliação diagnóstica e tratamento dos transtornos psíquicos. O médico é treinado tanto para o atendimento clínico como para suprir a demanda emergencial de pacientes com transtornos psiquiátricos.

Entre outras discussões, o profissional adquire conhecimento em terapias farmacológicas e não farmacológicas mais utilizadas nessa especialidade. Exemplificamos as mais comuns. Veja:

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• eletroconvulsoterapia;
• estimulação profunda;
• estimulação do nervo vago;
• tratamento com psicocirurgia;
• estimulação magnética transcraniana.

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Educação preventiva no combate à automedicação

Mesmo que os medicamentos antidepressivos sejam liberados para a venda somente com receituário, no Brasil, essas drogas são as primeiras no ranking dos produtos vendidos no mercado paralelo. Com isso, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) tem muita dificuldade para controlar essa situação.

O uso desses remédios por conta própria não causa somente os efeitos colaterais já conhecidos pela classe médica. Em vias gerais, as características farmacológicas — como biodisponibilidade, farmacocinética e farmacodinâmica — sofrem influência de diferentes fatores, o que eleva o risco à saúde dos usuários.

Contextualmente, é necessário um trabalho de educação em Medicina preventiva continuada a fim de conscientizar a população sobre os prejuízos da automedicação. Em tese, os pacientes precisam ser mais bem orientados, já que tomar antidepressivos por conta própria faz mais mal do que bem.

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Estímulo à continuidade do tratamento

O paciente psiquiátrico apresenta, em geral, algumas particularidades também em relação às dificuldades para adesão e manutenção das terapias. Nesse sentido, o médico precisa monitorar mais de perto essa situação. Se possível, envolva a equipe multidisciplinar em Saúde da Família nesse propósito, para garantir que mesmo diante da melhora, o tratamento seja feito até o final — reduzindo, assim, as chances de reincidência.

A efetividade terapêutica e os resultados dos tratamentos seriam bem melhores se os pacientes seguissem as orientações dos profissionais de saúde. Outro aspecto preocupante é que há muitos pacientes subdiagnosticados — principalmente com depressão — que não fazem nenhum acompanhamento médico.

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Incentivo ao atendimento às orientações médicas

A recomendação absoluta quanto ao uso de medicamentos antidepressivos é seguir, à risca, a dose prescrita pelo médico responsável. Muitas vezes, é necessário alterar, gradativamente, a dose ao longo do tratamento.

De início, o paciente pode se queixar de efeitos indesejáveis, como secura na boca, cefaleia, tonturas, obstipação e náuseas, por exemplo. Contudo, isso não significa que o antidepressivo não funcione ou esteja fazendo mal —  isso acontece apenas durante o período de adaptação. Vale lembrar que algumas drogas exigem um tempo mínimo para surtir efeito.

Devido às interações medicamentosas e o perfil de cada paciente, em alguns casos, pode ser necessário diminuir a dosagem ou até mesmo trocar o fármaco. Porém, tais intervenções só trazem benefícios quando o tratamento é bem monitorado.

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Quando surgiram os primeiros antidepressivos?

O primeiro medicamento antidepressivo foi descoberto entre as décadas de 1950 e 1960. Desde então, as pesquisas nessa área experimentaram um avanço significativo, o que impulsionou bastante a indústria farmacêutica focada nesse campo específico.

Contudo, em 1957, a Iproniazida passou a ser prescrita para tratar depressão. Ou seja, esse foi o primeiro antidepressivo a ser vendido comercialmente. Depois disso, muitos medicamentos desse grupo foram desenvolvidos, enquanto outros ainda continuam em estudo.

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Quais são as principais classes de antidepressivos?

Elencamos as classes de antidepressivos mais utilizadas na atualidade, bem como os mecanismos de ação, contraindicações e efeitos adversos. Veja quais são!

Inibidores da Monoaminoxidase (iMAO)

A esse grupo pertencem os psicofármacos indicados para diversas finalidades terapêuticas no controle de transtornos psiquiátricos. Em específico, eles são uma boa alternativa para controlar a depressão maior refratária, muito embora provoquem diversas interações medicamentosas.

Nessa classe, os mais conhecidos são:

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• Isocarboxazida;
• Moclobemida;
• Fenelzina;
• Selegilina;
• Tranilcipromina.

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Mecanismos de ação

Ainda que o mecanismo de ação dos iMAO não esteja bem estabelecido, estudiosos sustentam a hipótese de que eles estimulam a neurotransmissão dopaminérgica, noradrenérgica e serotonérgica.

Em tese, esses fármacos promovem o bloqueio da monoamina oxidase, uma importante enzima mitocondrial presente em diversos órgãos. Essa enzima diminui a ação desses neurotransmissores. Assim, a sua inibição leva ao aumento dessas substâncias e da concentração delas nas sinapses neuronais.

As atuações terapêuticas dos iMAOS são importantes para o tratamento de:

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• bulimia nervosa;
• transtorno de pânico;
• transtorno de ansiedade generalizada;
• transtorno depressivo persistente refratário;
• depressão maior unipolar;
• transtorno bipolar;
• Doença de Parkinson.

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Contraindicações e efeitos adversos

Assim como a maioria dos fármacos, os iMAOs também são contraindicados em pacientes que usam determinadas medicações. Essa orientação se justifica devido ao risco de interação medicamentosa.

Um exemplo clássico dessas medicações são os inibidores da recaptação da serotonina, que podem provocar toxicidade serotoninérgica. Sendo assim, para a utilização dessa terapia, o médico deve realizar uma avaliação criteriosa do paciente e, principalmente, conferir as demais medicações em uso.

Somado a isso, é preciso ter bastante cuidado ao prescrever iMAOs não seletivos, pois eles são contraindicados em quem tem insuficiência cardíaca congestiva, feocromocitoma e doença hepática. Os efeitos adversos dessas drogas podem variar conforme o gênero: os iMAOS podem causar sobrepeso em mulheres e disfunção sexual em homens. Inclusive, essa última pode levar à impotência.

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Antidepressivos Tricíclicos (ADT)

O composto iminodibenzil deu origem aos Antidepressivos Tricíclicos, ou simplesmente, ADTs. A droga foi descoberta por Thiele e Holzinger em 1891. Curiosamente, elas são chamadas de “drogas sujas”, já que suas propriedades antidepressivas foram descobertas ao mero acaso.

Mas alguns anos depois passaram a ser opção de escolha para tratamento da depressão, principalmente porque a imipramina tem a estrutura semelhante à da clorpromazina. Além disso, a imipramina é um dos principais representantes dessa classe de antidepressivos.

Conhecidos há mais de 100 anos e amplamente empregados para intervenções antidepressivas, os ADTs mais conhecidos são:

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• imipramina;
• desipramina;
• amitriptilina;
• nortriptilina;
• clomipramina.

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Mecanismos de ação

Os ADTs são drogas rapidamente absorvidas após a administração oral. Em linhas gerais, a absorção completa ocorre após um período de 4 horas. Outra característica de sua farmacodinâmica é que eles ligam-se, em altas proporções, às proteínas do sangue.

Depois de sua administração oral, e mesmo que a droga seja totalmente absorvida no intestino, apenas uma fração muito pequena dela estará disponível biologicamente. Entre outras razões, isso se deve à baixa disponibilidade resultante do efeito de primeira passagem.

O processo metabólico dos ADTs depende da ação do fígado, pois esse é o órgão mais importante para a metabolização dos ADTs, cuja meia-vida é longa: cerca de 20 a 30 horas.

O estado de equilíbrio plasmático ou steady-state também segue a mesma tendência: depende de cerca de 5 meias-vidas para ser alcançado. Por essa razão, esses fármacos começam a fazer efeito após 1 semana.

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Contraindicação

Em geral, os ADTs são contraindicados nos casos de interação com outros fármacos que dependem de metabolismo hepático. Isso para evitar a sobrecarga do órgão.

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Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRS)

Essa classe de antidepressivos é a mais famosa, pois é amplamente empregada. Desde o surgimento da fluoxetina, no final da década de 1990, que os ISRS são as drogas de primeira escolha contra os malefícios da depressão.

São várias razões que os colocam em primeiro lugar no ranking dos antidepressivos mais conhecidos. Os ISRS induzem uma boa resposta aos tratamentos e apresentam vantagens seletivas em relação aos antidepressivos convencionais. Assim, eles conquistaram o mercado porque, além dos benefícios, têm menor custo e menos risco de efeitos colaterais.

Os ISRS também são indicados para tratamento da dor crônica neuropática. Outra característica é que apresentam meias-vidas prolongadas, o que facilita o tratamento ao permitir administração em dose única diária.

Além da fluoxetina, outros representantes desse grupo são:

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• paroxetina;
• sertralina;
• citalopram;
• fluvoxamina.

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Por fim, esses fármacos também demonstram bons resultados no tratamento de outros distúrbios psiquiátricos, tais como:

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• transtorno obsessivo-compulsivo;
• transtorno do pânico;
• transtorno de ansiedade generalizada;
• transtorno de ansiedade social (fobia social);
• bulimia.

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Mecanismo de ação

Os ISRS são drogas de absorção lenta e completa pelo trato gastrointestinal. Elas podem ser ingeridas junto às refeições, pois, nesse caso, não sofrem alterações significativas em suas concentrações plasmáticas. Suas concentrações no sangue atingem o pico máximo entre 3 e 8 horas após administração oral.

Os ISRS inibem, seletivamente, a recaptação de serotonina apenas, e não da dopamina. Com isso, eles elevam a concentração de serotonina dentro da fenda sináptica, o que aumenta a disponibilidade da substância.

Outro aspecto positivo — e favorável ao tratamento com esse grupo de medicamentos antidepressivos — é em relação aos efeitos adversos no organismo. Esses inibidores apresentam menor toxicidade hepática e cardiovascular, o que reduz os efeitos colaterais e promove uma melhor adesão ao tratamento.

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Contraindicações e efeitos adversos

Vale destacar, finalmente, que não se aconselha o uso concomitante de ISRS e iMAO, devido ao risco de desencadear a síndrome serotoninérgica. Tal quadro pode levar a complicações potenciais como a coagulação intravascular disseminada (CID), rabdomiólise e elevar as chances de óbito.

Por segurança, também é importante evitar o uso de ISRS concomitantemente com bebidas alcóolicas. Considerando o desgaste que o álcool provoca nas células hepáticas, o ideal é orientar o paciente sobre essa questão e estimular a conscientização dele quanto a esses riscos.

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Quais os maiores problemas associados à automedicação com antidepressivos?

Sem dúvidas, a descoberta de drogas de efeito terapêutico benéfico revolucionou todo o processo do sistema de saúde mundial. Isso é um importante diferencial, sobretudo no que tange à utilidade dos fármacos no tratamento e cura de diversas doenças.

No entanto, é preciso priorizar medidas de educação preventiva e de reforço da importância de usar medicamentos sob supervisão profissional — principalmente diante do alto risco na forma como certas pessoas constroem a relação com os remédios.

Se por um lado, alguns não os suportam, nem mesmo quando necessários, outros o veem como uma solução mágica — e imediata — para aliviar suas dores. Talvez esse seja o ponto crucial para educar a população sobre a função de um medicamento e quando recorrer a eles.

Automedicar-se e querer resolver os problemas sem qualquer orientação médica no diagnóstico, prescrição ou acompanhamento pode trazer consequências irreversíveis para a saúde. A maioria das pessoas que se automedica o faz porque não sabe que, dependendo da situação, um fármaco pode fazer mais mal do que bem para a saúde.

Em primeiro lugar, é necessário destacar que todo remédio possui efeitos colaterais. Ou seja, as pessoas deveriam saber que, quando ingerido de forma incorreta, uma droga pode provocar sérias complicações.

Em nosso país, a disponibilidade de informações sobre saúde e doença na internet e a facilidade de conseguir remédio no mercado paralelo cria um ambiente propício para a pessoa se medicar por conta própria. Tais fatores tornaram o uso indiscriminado de medicamentos — até mesmo de antidepressivos — um dos principais desafios para a saúde pública no Brasil.

Sob essa ótica, elencamos mais algumas razões que podem ajudar a convencer os pacientes à mudança na postura quanto à automedicação. Acompanhe!

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Risco de intoxicação

Ao prescrever os medicamentos, convém explicar para os pacientes os cuidados em relação ao uso e os riscos que representam. Ou seja, se usados em doses inadequadas, eles geram diversos impactos negativos à saúde.

Os prejuízos variam desde a ineficácia do tratamento, intoxicação hepática e renal e, até mesmo, a overdose da substância no organismo. Vale frisar, ainda, que o mecanismo de ação dos medicamentos antidepressivos no organismo é diferente em cada classe, o que pode causar efeitos adversos graves.

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Interação medicamentosa

Todo medicamento ingerido pode reagir quando entra em contato com as substâncias presentes na fórmula de outros de uso contínuo. Nesse caso em especial, há o risco de uma droga anular ou potencializar os efeitos de outra.

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Risco de mascarar o diagnóstico correto da doença

O uso de remédios por conta própria para aliviar imediatamente a dor ou mal-estar pode ser prejudicial também no sentido de esconder a real causa daqueles sintomas. Dessa maneira, a doença pode ser mascarada, não ser adequadamente diagnosticada e tratada e evoluir para quadros mais graves.

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Reação alérgica

Ingerir medicamentos sem prescrição também pode levar a crises de hipersensibilidade à fórmula. Nesses quadros, as reações não esperadas podem colocar o organismo em choque e, em casos mais graves, elevar o risco de morte.

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Resistência ao medicamento

Assim como acontece com o uso de antibióticos, a automedicação com antidepressivos também pode levar ao aumento da resistência àquela substância. Assim, o ideal é educar os pacientes sobre os riscos que essa prática indiscriminada representa para a saúde.

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Como auxiliar os pacientes na prevenção da depressão?

A promoção ao bem-estar e a prevenção das doenças que provocam a instabilidade mental são essenciais para evitar o adoecimento. Por isso, o médico também detém a responsabilidade de estimular determinados hábitos saudáveis em seus pacientes.

Priorizar tais cuidados ajuda a criar condições mais favoráveis para o funcionamento cerebral e manter as emoções mais equilibradas. Na prática, é possível atingir essa meta incentivando ações centradas na liberação das “substâncias do bem”, como são chamados os neurotransmissores dopamina, endorfina e serotonina.

Tais substâncias desencadeiam emoções e pensamentos mais positivos e relacionados à melhoria da qualidade de vida, da alegria e do bom humor. Como se sabe, os medicamentos para tratar a depressão e a ansiedade objetivam aumentar a quantidade dessas substâncias.

Nesse sentido, destacamos mais algumas ações que promovem a química do bem-estar. Confira!

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• estimule a adesão aos exercícios físicos: há uma intrínseca relação entre depressão e exercício físico, o que torna essa prática essencial para vencer a desmotivação;
• explique a importância de manter o cérebro sempre hidratado: esse órgão depende de água abundante para funcionar melhor;
• se possível, estimule a adoção de um animal de estimação: a conexão do cérebro com os animais é crucial para manter a saúde emocional em ordem;
• incentive seus pacientes a sair mais de casa: viajar e explorar o mundo, conhecer outras culturas, lugares e viver experiências diferentes cria novas conexões neurais;
• estimule a busca de novas atividades: ler um livro, dançar, aprender a tocar um instrumento ou se envolver em causas de ajuda humanitária trazem emoções novas e mais positivas.

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Vale destacar, por fim, que é preciso ler bons livros médicos e se manter atualizado com as novidades que surgem na indústria farmacêutica. Como a depressão é uma doença global e de grande impacto epidemiológico e socioeconômico, há um grande investimento em medicamentos antidepressivos.

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Nesse contexto, o médico deve estar atento a novas informações, principalmente de pesquisas focadas em medicamentos antidepressivos e as suas classes. Portanto, se você está em busca de uma instituição sólida e experiente para impulsionar a sua carreira médica, experimente o curso da IPEMED. Você pose se inscrever agora mesmo no Fellow em Psiquiatria!

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