Conheça (X) tipos de estabilizadores de humor

O Estabilizador de Humor é um tipo de medicamento utilizado no Transtorno Bipolar ou Transtorno Afetivo Bipolar (TAB), doença que, de acordo com a Associação Brasileira de Transtorno Bipolar (ABTB) atinge 4% da população adulta em todo o mundo. No Brasil, essa porcentagem engloba seis milhões de pessoas.

A doença, que já foi denominada "doença maníaco-depressiva", é caracterizada por alternância do humor — levando o paciente do estado de euforia (e mania) à depressão — e não tem cura. Contudo, seus sintomas podem ser controlados com estas medidas associadas:

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• Medicamentos estabilizadores de humor em monoterapia ou combinados com medicamentos antidepressivos;
• Eliminação do consumo de substâncias psicoativas (como bebidas alcoólicas);
• Mudança de hábitos, como praticar meditação e fazer atividades físicas;
• Psicoterapia e terapia ocupacional.

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Se você é um médico generalista ou de qualquer outra especialidade, e deseja saber mais informações a respeito dos tipos de estabilizadores de humor, precisa ler este artigo!

O que é um Estabilizador de Humor?

Estabilizador de Humor é um tipo de medicamento utilizado para equilibrar as oscilações entre euforia e depressão nos pacientes com Transtorno Bipolar. As amplas possibilidades de estabilizadores permitem a escolha daqueles que melhor se adaptam a cada paciente.

Eles atuam sobre os neurotransmissores, os quais agem na atividade elétrica dos neurônios e, dessa forma, previnem os episódios de mania e euforia e, alguns deles, também atuam na depressão. Os fármacos tidos como os de primeira linha são o carbonato de lítio, o ácido valproico e a carbamazepina.

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Quando surgiram os primeiros estabilizadores de humor?

Em 1949 descobriu-se que o carbonato de lítio — que no século XIX era usado para pacientes com gota — mostrou-se ser um tratamento eficaz para o tratamento do Transtorno Bipolar. A partir de então, os estudos clínicos com o lítio começaram a ser realizados, confirmando a sua eficácia, sobretudo, na fase maníaca do transtorno.

Com isso, ele pôde passar a ser prescrito como medicamento psicofármaco (medicamentos para o tratamento de transtornos mentais). Um ano depois, em 1950, surgiu a clorpromazina, um antipsicótico que começou a ser utilizado como estabilizador de humor em 1952.

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Como os estabilizadores de humor evoluíram ao longo do tempo?

Entre as décadas de 1960 a 1990 surgiram os antipsicóticos atípicos, cujo mecanismo de ação é o antagonismo dos receptores de serotonina do tipo 5HT2A (pertencentes à família de receptores de serotoninérgicos). Sua função é tratar transtornos mentais, revolucionando a história da Psiquiatria.

Atualmente, os conceitos de estabilizador do humor são abrangentes, podendo dividí-los em três grupos de fármacos principais:

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1. Carbonato de lítio: o Estabilizador de Humor propriamente dito;
2. Anticonvulsivantes: carbamazepina, oxicarbazepina, ácido valproico, divalproato se sódio e lamotrigina;
3. Antipsicóticos atípicos: quetiapina, risperidona, olanzapina etc.

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Quais são os principais tipos de estabilizadores de humor?

É muito comum em Psiquiatria que o médico psiquiatra faça testes (mediante prescrição) com alguns fármacos até encontrar o medicamento ou a combinação deles que mais se adeque a cada paciente.

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1. Carbonato de Lítio

Utilizado para tratar manias e sintomas depressivos do transtorno bipolar, o lítio também é eficiente na estabilização do quadro e na prevenção de recaídas. Uma curiosidade sobre o fármaco: o elemento lítio foi descoberto pelo Patriarca da independência do Brasil José Bonifácio de Andrada e Silva, no início do século XIX. O medicamento referência é o Carbolitium®, da Eurofarma.

A dose inicial do carbonato de lítio é de 300 mg duas ou três vezes ao dia e, se for o caso, pode ser aumentada sempre com base em níveis séricos. Cabe mencionar que a faixa terapêutica do lítio é extremamente curta, ou seja, o limiar entre o tratamento e a toxicidade é muito baixo. Por isso, você verá, a seguir, como e quando monitorar os níveis sanguíneos do lítio.

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Monitorização do lítio

Antes de iniciar um tratamento com o carbonato de lítio, o paciente precisa fazer alguns exames visando avaliar seu estado de saúde, como:

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• Eletrocardiograma, em pacientes acima de 50 anos;
• Função renal (ureia e creatinina);
• Tireoidiana (TSH e T4).

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Além disso, esses pacientes devem fazer, periodicamente, as litemias — exame de sangue para determinar a concentração sérica do lítio. No começo do tratamento, a litemia precisa ser feita de duas em duas semanas até atingir a concentração terapêutica. Em seguida, dois a três meses nos primeiros seis meses.

Ao alcançar a estabilidade com a dose ajustada, a litemia é feita bianualmente, bem como a função renal. Além disso, todas as vezes que a dose precisar for ajustada, deve-se solicitar a litemia.

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Resultados satisfatórios para a litemia

No tratamento agudo, a litemia precisa ser feita após 12 horas da última dose e o resultado deve estar entre 1 e 1,5 mEq/L. Já no uso contínuo deve estar entre 0,6 a 1,2 mEq/L.

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1. Mecanismo de ação no TAB: a principal hipótese sobre seu mecanismo de ação é que seus efeitos sobre a renovação da substância fosfoinositol, que reduzem o mioinositol no cérebro, fazem parte de uma cascata que inicia uma série alterações intracelulares resultando no efeito terapêutico.
2. Contraindicação: pacientes com doenças renais não devem utilizar o lítio, bem como idosos cujo rim não esteja funcionando adequadamente. O motivo é possibilidade de prejuízo dos rins.

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2. Anticonvulsivantes

Estes medicamentos apresentam-se muito efetivos em certos pacientes que não responderam ao tratamento com o lítio. Além disso, por ter muito menos efeitos colaterais se comparados ao lítio, há possibilidade de elevar rapidamente a dose sem causar os sintomas que impeçam o seu uso.

Ou seja, entre as principais vantagens dos anticonvulsivantes sobre o lítio incluem maior margem terapêutica, além da ausência de toxicidade renal. Seguem os principais anticonvulsantes usado no TAB.

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Carbamazepina

Há vários anos, a carbamazepina é um anticonvulsivante eleito como o tratamento de primeira linha nos casos de mania aguda e também nas crises mistas (mania e depressão). Todavia, ela não deve ser usada como dose de ataque, portanto, a dose inicial recomendada é de 200 mg duas vezes ao dia, podendo ter a dose aumentada de forma gradual com elevações de 200 mg ao dia.

Este medicamento pode ser combinado à lamotrigina, com esta última na maior dose efetiva, para surtir o efeito desejado. O medicamento referência da carbamazepina é o Tegretol®, da Novartis.

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1. Mecanismo de ação no TAB: o mecanismo de ação exato dos anticonvulsivantes no Transtorno Bipolar é desconhecido. Entretanto, ele pode envolver mecanismos com ácido gama-aminobutírico (GABA) e, depois, os sistemas de sinalização da proteína G.
2. Contraindicação: pacientes com bloqueio átrio-ventricular não devem utilizar a carbamazepina. Além disso, ela não deve ser associada aos medicamentos inibidores da monoamino-oxidase (IMAO).

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Oxcarbazepina

A oxcarbazepina é uma das mais recentes listas de Estabilizadores de Humor usados no Transtorno Bipolar. Ela foi desenvolvida a partir de uma alteração da molécula da carbamazepina. Então você se pergunta — “qual o intuito de fazer outro princípio ativo a partir da carbamazepina?”

A explicação é tão simples quanto importante: o fármaco resultante tem menos interações medicamentosas e menores efeitos colaterais, sendo melhor tolerada pelo organismo dos pacientes. O medicamento referência da oxcarbazepina é o Trileptal® da Novartis.

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1. Mecanismo de ação no TAB: o mecanismo de ação mais aceito para a oxcarbazepina baseia-se, sobretudo, no bloqueio dos canais de sódio, resultando na estabilização das membranas neurais hiperexcitadas, inibição da descarga neuronal repetitiva, bem como na diminuição dos impulsos sinápticos.
2. Contraindicação: hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer outro componente presente na formulação.

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Ácido Valproico

O ácido valproico (ou valproato de sódio), é muito usado para tratar a mania aguda e os estados mistos (mania e depressão ao mesmo tempo). A dose de ataque é de 20 a 30 mg/kg, ou seja, 250 a 500 mg por via oral, a serem divididas três vezes ao dia (as formulações de liberação lenta costumam ser muito utilizadas).

Em conjunto, pode usar-se a lamotrigina, mas em dose menor do que para os pacientes tomando carbamazepina. O medicamento referência do ácido valproico é o Depakene® da Abbott.

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1. Mecanismo de ação no TAB: seu mecanismo ainda não foi estabelecido, porém, é muito provável que sua atividade esteja relacionada ao aumento dos níveis do GABA no cérebro.
2. Contraindicação: para pessoas com hipersensibilidade conhecida à substância e que apresentam desordens conhecidas no ciclo da ureia. Portanto, é fundamental dosar a taxa de ureia sanguínea.

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Divalproato de Sódio

Esta medicação é muito semelhante à anterior, sendo o divalproato de sódio mais bem tolerado pelos pacientes. O medicamento é utilizado nos episódios agudos de mania do Transtorno Afetivo Bipolar.

Esse fármaco é muito eficaz na fase de grande euforia, a qual pode ou não acompanhar delírios de grandeza, em que a pessoa pensa que é ou ainda será uma pessoa famosa e com mais poderes do que tem de fato. O medicamento referência do divalproato de sódio é o Depakote® da Abbott.

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1. Mecanismo de ação no TAB: o mesmo que o do ácido valproico.
2. Contraindicação: não prescrever para pacientes com doenças hepáticas e precisa ser administrado cutelarmente por pessoas que já sofreram (mas foram curadas) de enfermidades no fígado em geral. Deve ser evitado em gestantes, pois o divalproato pode ser associado a efeitos teratogênicos (quando o bebê nasce com algum problema, incluindo malformações, aborto espontâneo, entre outros).

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Lamotrigina

Como vimos anteriormente, a lamotrigina é muito usada nos sintomas depressivos associada a outro estabilizador de humor. Este princípio ativo é muito eficaz nos ciclos de humor e depressão ao mesmo tempo. O medicamento referência da lamotrigina é o Lamictal® da Abbott.

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1. Mecanismo de ação no TAB: age inibindo os canais de sódio e, acredita-se que também os canais de cálcio voltagem dependente. Com isso, é capaz de prevenir a liberação do glutamato (precursor metabólico do GABA).
2. Contraindicação: pacientes com hipersensibilidade à lamotrigina não devem usá-la. Crianças menores de 12 anos também não devem ser tratadas com este medicamento.

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3. Antipsicóticos atípicos

Abaixo, você poderá conferir os medicamentos antipsicóticos atípicos mais utilizados no Transtorno Afetivo Bipolar.

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Quetiapina

A quetiapina é considerada tão eficaz quanto a clorpromazina, porém, apresenta menos efeitos colaterais. Seu uso pode ser associado a outros medicamentos como o lítio ou com algum antidepressivo. O medicamento referência da quetiapina é o Seroquel® da AstraZeneca.

1. Mecanismo no TAB: a quetiapina bloqueia a ação da dopamina, diminuindo a insônia, impulsividade e irritabilidade. Contudo, na área frontal, ela libera a dopamina, diminuindo as oscilações de humor, melhorando as interações sociais e a concentração. Uma grande vantagem é poder ser utilizada — em casos específicos — em crianças e idosos. As apresentações da quetiapina começam com 25 mg indo até 300 mg.
2. Contraindicação: O U.S. National Library of Medicine revelou haver risco maior de morte no uso de quetiapina em adultos mais velhos ou idosos apresentando demência.

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Risperidona

No transtorno bipolar, o medicamento trata episódios de mania e, ainda, os episódios depressivos. Ele pode ser usada por adultos e adolescentes, além de crianças acima de 10 anos. Pode ser usado, ainda, em adolescentes com histórico de agressão, automutilação e mudanças repentinas de humor. O medicamento referência da risperidona é o Risperdal® da Janssen.

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1. Mecanismo de ação: bloqueio dos receptores da dopamina no cérebro, evitando a atividade excessiva desse neurotransmissor. Esse antipsicótico também tem muita afinidade por vários outros receptores do sistema nervoso central, como a serotonina.
2. Contraindicação: pacientes alérgicos à risperidona, com erupções da pele, coceira ou respiração curta devem ter o tratamento descontinuado.

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Olanzapina

Pode ser usada como único medicamento ou combinada ao lítio ou valproato, para tratar episódios de mania aguda ou mistos do TAB em pacientes adultos. A olanzapina prolonga o tempo entre os episódios, além de reduzir as fases de mania mistas ou depressivas no transtorno bipolar.

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1. Mecanismo de ação: previne novos episódios de mania associada à depressão, porém, seu mecanismo específico para o TAB ainda não foi bem estabelecido.
2. Contraindicação: não deve ser usada por pessoas alérgicas ao fármaco. O medicamento também não pode ser utilizado por gestantes ou mulheres que estejam amamentando, sem orientação médica. Por isso, se você é médico, lembre-se de recomendar às pacientes que usam olamzapina que informem, imediatamente, se suspeitarem de gravidez, para troca da medicação.

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Como escolher os medicamentos para tratar o Transtorno Bipolar sendo médico generalista?

Com tantas opções, pode ser difícil encontrar a melhor escolha terapêutica pata tratar o Transtorno Bipolar. Dessa forma, escolher o tratamento farmacológico para TAB pode ser difícil, já que nenhum fármaco é universalmente eficaz.

Além disso, todos os medicamentos apresentam efeitos adversos e as interações farmacológicas são comuns (por isso, antes de prescrever um fármaco psicoativo, pergunte ao paciente quais medicações ele utiliza ou já utilizou).

Mas, como fazer a melhor escolha de um estabilizador sendo um médico generalista? Em geral, esse médico atenderá um paciente com uma crise aguda, uma vez que ele poderá procurar atendimento hospitalar. Nesse caso, é fundamental optar por medicamentos que atuam nessa fase.

Na busca por atendimento de emergência psiquiátrica (numa crise) é preciso, ainda, questionar ao paciente se ele tem TAB e quais medicamentos utiliza. Se for possível, faça a mesma pergunta à família, para ter certeza de que o paciente utiliza esses fármacos.

Por fim, se a escolha for pelo lítio, solicite dosagem de creatinina com clearance e mantenha o paciente internado por, pelo menos, 12 horas para administrar o medicamento enquanto monitora a função renal e a litemia.

Então, uma vez tendo o quadro estabilizado, recomende ao paciente e também à família, que é crucial procurar um médico psiquiatra para adequar a medicação e fazer o acompanhamento que, provavelmente, será por toda a vida.

Se restarem dúvidas, convém seguir as orientações abaixo — uma recomendação do Manual MSD:

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Na mania psicótica grave

Para a segurança imediata do paciente com manejo comprometido, o controle comportamental urgente usualmente exige um antipsicótico de segunda geração sedativo, podendo utilizar, ainda, um benzodiazepínico, como o clonazepam de 2 a 4 mg três vezes ao dia.

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Nos episódios agudos menos graves

O lítio deve ser considerado como primeira opção tanto para episódios maníacos quanto depressivos. Como o início de ação é lento (entre quatro a 10 dias), é usual prescrever um anticonvulsivante ou um antipsicótico de segunda geração, sendo a lamotrigina uma boa escolha de anticonvulsivante se o paciente também estiver na fase de depressão concomitante.

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Na crise depressiva aguda

Se o paciente com TAB está na fase predominantemente depressiva, o MSD aconselha utilizar quetiapina isoladamente ou combinada ao antidepressivo fluoxetina e olanzapina.

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Quais são os efeitos colaterais dos Estabilizadores de Humor?

Como todos os medicamentos, existem vários efeitos colaterais possíveis associados a cada tipo de Medicamento Estabilizador de Humor. Entretanto, muitas vezes, os ajustes das doses resolvem a maior parte dos efeitos colaterais. Além disso, o benefício do uso desses fármacos supera certos desconfortos.

Porém, se os sintomas persistirem avalie a troca de medicamento. Os sintomas abaixo podem indicar que é preciso trocar de medicamento:

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• Vermelhidão na pele;
• Feridas em mucosas;
• Confusão mental;
• Fala empastada.

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O que é Transtorno Bipolar?

O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é uma doença mental caracterizada pela alternância de humor. Com isso, ora a pessoa apresenta episódios de euforia e mania, ora demonstra sintomas depressivos.

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Estados de euforia

A euforia do transtorno bipolar é um estado de aumento de energia e sensação de bom humor extrema, sem nenhuma relação com o momento que a pessoa está vivendo. A irritabilidade também pode estar presente.

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Euforia e depressão concomitantes

Em geral, a alternância euforia/depressão é súbita, mas o paciente pode não perceber essa alteração ou a atribui a algo que está vivenciando. Além disso, o senso crítico e a capacidade de avaliação objetiva de diversas situações ficam comprometidos.

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Euforia e depressão em fases distintas

Devido ao fato de alternância entre fases de euforia e depressão, é comum associar um medicamento estabilizador de humor e um antidepressivo. Convém mencionar que, quanto mais cedo a doença for diagnosticada, mais satisfatória será a resposta ao tratamento.

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Criatividade e extrema e mania de grandeza

Outro sintoma é a criatividade extrema (como a de um paciente famoso, o pintor Van Gogh) e, além disso, a pessoa acredita piamente que é ou vai ficar muito famosa.

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Quais são os tipos de transtorno bipolar?

Existem três tipos de Transtorno Afetivo Bipolar. Confira-os.

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Transtorno Bipolar Tipo I

Nesse caso, o paciente apresenta crises de mania ou mistas (sintomas de depressão e mania associadas). O tratamento precisa ser contínuo, para evitar novas crises.

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Transtorno Bipolar Tipo II

Aqui, o paciente apresenta crises depressivas graves e pequenas fases leves de elevação do humor — conhecidas como hipomania. Por isso, a elevação do humor pode não ser identificada ou mesmo mencionada pelo paciente, já que o doente se sente com mais energia e alegria, portanto, sem perturbações óbvias.

Nesses casos, se o tratamento for feito apenas para a depressão (usando exclusivamente antidepressivos), a estabilização não acontece, podendo surgir crises frequentes, além de uma virada brusca do humor. Uma dica para os médicos é: em pacientes com depressão, fazer perguntas que possam identificar o transtorno.

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Ciclos rápidos

Nesse caso, o paciente apresenta, pelo menos, quatro crises anuais, podendo combinar fases de mania, hipomania, mistas e depressivas. Esse tipo de Doença Bipolar afeta entre 5 e 15% dos pacientes com TAB.

É fundamental mencionar que, em alguns casos, os Ciclos Rápidos podem resultar de uma terapêutica intensiva e prolongada com antidepressivos, ao invés de uma adequada terapia de estabilização do humor. Com isso, pode-se imaginar que o tratamento inadequado do Transtorno Bipolar Tipo II pode levar ao terceiro tipo.

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Qual é a importância da manutenção da medicação para TAB ?

Manter as medicações é fundamental, porque os medicamentos não curam, mas controlam o Transtorno Bipolar. Dessa forma, ao interromper a medicação estabilizadora, há sérios riscos da pessoa apresentar recaídas — e isso deve ser exposto ao paciente e familiares.

Entretanto, uma breve interrupção (em pacientes controlados) pode ser circunstancial, como na gestação e, ao mesmo tempo — recomendar à mulher que está grávida que faça uma psicoterapia nessa fase sem os estabilizadores de humor —, isso somente se não houver a possibilidade de usar um outro estabilizador que não comprometa a saúde da mãe e do feto.

Além disso, como estes pacientes podem fazer uso de uma combinação de medicamentos, é importante que o médico eduque os familiares e amigos mais próximos sobre a manutenção do tratamento, mesmo quando os sintomas não estiverem mais presentes pelo sucesso da terapêutica.

Enfim, ao se conscientizar de que alcançou uma melhor qualidade de vida por causa do Estabilizador de Humor, o indivíduo tende a seguir o tratamento.

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Neste artigo — que visa ser um guia de consulta rápida para médicos generalistas — você entendeu quais são tipos de medicamentos conhecidos como Estabilizadores do Humor, conferindo as principais informações sobre eles, além dos medicamentos referência de cada um e, de igual importância: quando utilizados como monoterapia, ou em conjunto com outros fármacos, como os antidepressivos.

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