Saiba como identificar as lesões da leishmaniose tegumentar, confirmar o diagnóstico e conduzir o tratamento e o seguimento na prática clínica.
Uma úlcera indolor que persiste por semanas, especialmente após exposição a áreas de mata, deve levantar a suspeita de leishmaniose tegumentar. Em Manaus, essa hipótese precisa fazer parte da avaliação de lesões que não cicatrizam.
No Amazonas, um estudo publicado em 2025 com registros do Sinan de 2022 a 2024 encontrou 2.897 casos de leishmaniose tegumentar: 2.754 da forma cutânea, equivalentes a 95,06%, e 143 da forma mucosa. Homens representaram 78,21% dos registros. O recorte é estadual, mas ajuda a contextualizar a suspeita no atendimento em Manaus.
O diagnóstico oportuno permite iniciar o tratamento e organizar o acompanhamento. Mesmo após a cicatrização, o paciente deve saber reconhecer sintomas que podem indicar acometimento mucoso.
O que é leishmaniose tegumentar e por que a Amazônia concentra os casos
A leishmaniose tegumentar é causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida pela picada de fêmeas de flebotomíneos, os insetos que a população da região chama de mosquito-palha ou tatuquira. O ciclo envolve reservatórios silvestres, principalmente roedores e marsupiais, o que explica por que a exposição a ambiente de mata é o fator de risco central.
Na região de Manaus, Leishmania guyanensis tem relevância epidemiológica e terapêutica. L. braziliensis está especialmente associada ao acometimento mucoso, enquanto L. amazonensis pode causar a forma cutânea difusa. A distribuição das espécies varia entre áreas da Amazônia.
A forma tegumentar acomete pele e mucosas. A visceral é uma doença sistêmica, com febre prolongada, aumento do fígado e do baço e alterações hematológicas. Essa distinção orienta a investigação e o tratamento.
Trabalho rural, extrativismo, garimpo, abertura de ramais e atividades em áreas de selva fazem parte das exposições relevantes no Amazonas. A anamnese de quem atende em Manaus deve investigar tanto o local de moradia quanto deslocamentos para trabalho e lazer, porque a consulta na capital pode reunir pacientes expostos em diferentes áreas do estado.
Como reconhecer a lesão típica
O período de incubação varia de duas semanas a alguns meses. A lesão começa como pápula no ponto da picada, evolui para nódulo e depois ulcera.
A lesão típica apresenta bordas elevadas e infiltradas, com fundo granuloso e pouca secreção. Em geral, é indolor, mas a ausência de dor não confirma leishmaniose nem exclui infecção bacteriana. Dor e secreção purulenta podem indicar infecção secundária.
As lesões costumam ocorrer em áreas expostas, como pernas, antebraços, face e orelhas. Lesões múltiplas, nódulos e acometimento de vasos linfáticos também podem ocorrer.
As apresentações disseminada e difusa exigem avaliação especializada. A forma difusa, associada a L. amazonensis e a alterações da resposta imune celular, pode produzir lesões infiltradas e nodulares, com tratamento difícil.
Algumas lesões cutâneas cicatrizam espontaneamente, mas isso não dispensa avaliação. A cicatrização isolada não permite descartar risco de manifestações mucosas posteriores.
Diagnóstico diferencial em Manaus
A lista é longa e, na Amazônia, várias dessas doenças são endêmicas ao mesmo tempo, o que torna o diferencial mais trabalhoso do que em outras regiões.
Os principais diferenciais incluem esporotricose, paracoccidioidomicose, cromoblastomicose, tuberculose cutânea, hanseníase, ectima, úlceras vasculares e carcinoma espinocelular. Falha com antibiótico não exclui automaticamente uma causa bacteriana: indicação, dose, duração e diagnóstico inicial precisam ser revistos.
Lesão crônica com crescimento, bordas endurecidas ou mudança de aspecto merece investigação de neoplasia, inclusive quando surge sobre uma cicatriz antiga.
Como confirmar o diagnóstico
A confirmação combina história de exposição, exame clínico e métodos laboratoriais adequados à apresentação.
A pesquisa direta do parasito é o exame de primeira linha pela simplicidade e pelo custo. Colhe-se material da borda interna da lesão, por escarificação, punção aspirativa ou impressão por aposição, e procura-se a forma amastigota na lâmina corada. A sensibilidade é boa em lesões recentes, com menos de dois meses, e cai conforme a lesão envelhece e a carga parasitária diminui. Coleta na borda, não no centro necrótico, e sem contaminação bacteriana, faz diferença no rendimento.
O exame histopatológico mostra o padrão inflamatório granulomatoso e às vezes o parasito, e serve principalmente para afastar as outras hipóteses da lista anterior.
A intradermorreação de Montenegro avalia a resposta de hipersensibilidade tardia. Ela costuma ser positiva na forma cutânea localizada, mas tem duas limitações que o médico precisa carregar: permanece positiva por anos depois da cura, o que a torna ruim para diferenciar doença ativa de cicatriz imunológica, e pode ser negativa nos casos de forma difusa e em imunossuprimidos.
A PCR pode aumentar a sensibilidade diagnóstica e, conforme a técnica disponível, identificar a espécie. O resultado pode contribuir para a escolha terapêutica, mas a disponibilidade varia entre os serviços.
A sorologia tem papel restrito na forma tegumentar, com títulos baixos e reação cruzada, e não deve ser usada como critério diagnóstico isolado.
Quando a confirmação não estiver disponível de imediato, registre a suspeita e organize a coleta ou o encaminhamento. A decisão de tratar com base clínico-epidemiológica deve seguir o protocolo e considerar os diagnósticos diferenciais e a toxicidade dos medicamentos.
Tratamento e monitorização
A escolha do tratamento depende da forma clínica, da espécie provável, das características das lesões e das condições do paciente. As opções incluem antimoniais, pentamidina, anfotericina B e miltefosina; não há um único esquema de primeira escolha para todos os casos.
O antimoniato de meglumina exige atenção à toxicidade cardíaca, renal, hepática e pancreática. A avaliação e a monitorização podem incluir eletrocardiograma, função renal, enzimas hepáticas e pancreáticas, conforme o protocolo.
As contraindicações e cautelas seguem daí: gestantes, cardiopatas, portadores de arritmia ou em uso de drogas que prolongam QT, nefropatas, hepatopatas e pacientes mais velhos exigem avaliação individual e, com frequência, escolha alternativa.
A pentamidina é utilizada em situações específicas, com destaque para infecções por L. guyanensis, e requer vigilância para alterações glicêmicas e outros eventos adversos. A anfotericina B pode ser indicada conforme gravidade e contraindicações. A miltefosina é uma opção oral incorporada ao SUS para pacientes elegíveis, com contraindicação na gestação e cuidados reprodutivos específicos.
A identificação da espécie, quando disponível, orienta essa escolha, e é uma das razões pelas quais vale insistir na coleta para PCR.
O planejamento da adesão deve considerar o esquema escolhido. Tratamentos parenterais podem exigir deslocamentos repetidos, enquanto opções orais também demandam monitorização e acompanhamento. Combine previamente onde serão realizadas as aplicações e as avaliações.
A cura é avaliada clinicamente pela cicatrização e pelo desaparecimento da infiltração, dentro dos prazos de acompanhamento previstos no protocolo. Persistência ou reaparecimento da lesão exige reavaliação antes de repetir o tratamento.
A forma mucosa e por que o seguimento é longo
A orientação sobre sintomas mucosos deve começar durante o tratamento da lesão cutânea.
O acometimento de mucosas pode surgir meses ou anos depois da lesão de pele, inclusive após tratamento. A associação é particularmente importante com L. braziliensis. O tratamento adequado reduz riscos, mas não garante que manifestações tardias nunca ocorram.
As manifestações iniciais são banais e por isso passam: obstrução nasal persistente, coriza, formação de crostas, epistaxe de repetição, prurido nasal. Nessa fase, a rinoscopia mostra infiltração e granulação do septo. Não tratada, a doença progride para perfuração septal, destruição de cartilagem, deformidade do nariz, acometimento do palato, da faringe e da laringe, com disfonia, disfagia e risco de obstrução de via aérea.
A identificação precoce do acometimento mucoso pode limitar danos funcionais e estéticos. Sintomas persistentes exigem avaliação especializada.
Organize o seguimento clínico conforme o protocolo e mantenha a orientação mesmo após a alta. Obstrução nasal persistente, sangramento ou ferida em mucosa devem motivar nova avaliação, com relato do antecedente de leishmaniose.
Registrar o diagnóstico e o tratamento no prontuário e fornecer essa informação ao paciente facilita a continuidade do cuidado em outros serviços.
Prevenção notificação e vigilância
A proteção individual em atividade de risco envolve roupas que cubram braços e pernas, repelente nas áreas expostas, mosquiteiro de malha fina no descanso em área de mata e cuidado nos horários de maior atividade do vetor, no crepúsculo e à noite.
As medidas ambientais e de controle vetorial dependem do contexto de transmissão e da avaliação da vigilância. Proteção individual e orientação de trabalhadores expostos complementam essas ações.
A leishmaniose tegumentar é de notificação compulsória. O registro alimenta o mapeamento de áreas de transmissão e a distribuição de medicamento, e o médico assistente é a porta de entrada desse dado.
Para trabalhadores rurais, extrativistas, garimpeiros e populações ribeirinhas que vivem próximas à mata, a orientação mais útil é sobre reconhecimento precoce: ferida que não fecha em três ou quatro semanas merece avaliação, e não mais uma pomada.
Pontos principais para a prática
Úlcera crônica em pessoa exposta a áreas de transmissão exige investigar leishmaniose tegumentar e seus diferenciais. A aparência da lesão orienta a suspeita, mas a confirmação deve ser buscada.
Após o tratamento, acompanhe a cicatrização e explique os sinais de possível acometimento mucoso. Uma lesão de pele fechada não encerra a necessidade de orientação ao paciente.
Formação prática em Manaus
A Afya Educação Médica oferece pós-graduação em Dermatologia em Manaus. Para quem atende no Amazonas, reconhecer úlceras crônicas e distinguir doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas tem aplicação direta no consultório.
Ao avaliar a formação, consulte as atividades práticas e a abordagem das condições dermatológicas relevantes para a região. A discussão de diagnóstico diferencial, coleta de material e acompanhamento pode contribuir para decisões mais consistentes diante de suspeitas de leishmaniose.
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Fontes
Ribeiro e colaboradores — Leishmaniose tegumentar no Amazonas entre 2022 e 2024 — Revista FT
Ministério da Saúde — Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar
Ministério da Saúde — Notas técnicas sobre leishmaniose tegumentar
