Malária em Manaus e o manejo do diagnóstico às formas graves

Febre, cefaleia e dor no corpo em um morador de Manaus exigem considerar malária, mesmo sem viagem recente. A possibilidade de transmissão local deve fazer parte da investigação, junto de arboviroses e outras causas de síndrome febril.

Segundo a Secretaria Municipal de Saúde de Manaus, o município registrou 6.466 casos de malária entre janeiro e outubro de 2025, ante 4.547 no mesmo período de 2024, aumento informado de 42,2%. A transmissão local torna a doença relevante mesmo quando o paciente não saiu da cidade.

Reconhecer a suspeita, confirmar a infecção e identificar a espécie permite iniciar o tratamento adequado e reduzir o risco de complicações. O esquema deve seguir o guia e as notas técnicas vigentes do Ministério da Saúde.

Por que a malária continua concentrada na Amazônia

A malária é causada por protozoários do gênero Plasmodium e transmitida pela picada de fêmeas de mosquitos Anopheles. Na Amazônia brasileira, Anopheles darlingi é um vetor importante, associado a ambientes aquáticos como margens de rios, remansos e coleções de água próximas às áreas de ocupação humana.

O predomínio de P. vivax aparece nos dados regionais: o boletim da FVS-RCP referente a janeiro a setembro de 2024 informou participação de 84,4% dessa espécie no Amazonas. P. falciparum também circula e exige atenção às formas graves; P. malariae é menos frequente. A identificação laboratorial da espécie orienta o tratamento.

Essa distribuição define a rotina. Como o vivax predomina, o médico do Amazonas lida menos com malária cerebral fulminante e mais com um problema diferente: recaídas sucessivas no mesmo paciente, ao longo de meses, com absenteísmo, anemia crônica e perda de renda.

Em Manaus, a transmissão ocorre também em áreas urbanas e periurbanas, especialmente onde ocupação e desmatamento aproximam moradias dos criadouros do vetor. Em 2024, os distritos de saúde Leste e Rural concentraram mais de 50% dos casos no município, segundo a Semsa. Perguntar sobre viagens continua útil, mas a resposta negativa não encerra a investigação.

A sazonalidade deve ser lida no contexto local. No boletim estadual que cobriu janeiro a setembro de 2024, agosto teve o maior número de registros, com 6.591 casos. Chuva, nível dos rios, ambiente e exposição humana influenciam a transmissão; não cabe associar todos os aumentos diretamente ao período chuvoso.

Quadro clínico e quando levantar a suspeita

Calafrios, febre e sudorese podem ocorrer em acessos, mas a apresentação inicial costuma ser inespecífica. Cefaleia, mialgia, náusea e dor abdominal podem se confundir com dengue, leptospirose e outras infecções.

A febre pode adquirir periodicidade, mas esse padrão não permite identificar a espécie com segurança e costuma faltar no início da doença. A investigação laboratorial deve começar quando houver suspeita, sem esperar novos acessos.

O diferencial em Manaus é largo e as doenças coexistem. Dengue circula todo ano. Leptospirose sobe na cheia. Febre tifoide, hepatites virais agudas e as arboviroses menos comuns, como oropouche e mayaro, entram na conta. Nenhuma dessas hipóteses afasta malária, e a inversa também vale: gota espessa positiva não impede que o paciente tenha dengue concomitante.

Gestantes, crianças pequenas, pessoas sem baço e pacientes com comorbidades exigem atenção especial. Episódios anteriores de malária não garantem proteção contra nova infecção ou doença grave.

O acesso ao diagnóstico também precisa entrar na orientação. Em novembro de 2025, a Semsa informou a ampliação dos testes rápidos para 30 unidades da rede municipal e da testagem de G6PD de 17 para 45 unidades. A disponibilidade do serviço mais próximo deve ser conferida no fluxo local.

Como confirmar o diagnóstico

A gota espessa é o principal método diagnóstico na rotina. A análise microscópica de um volume concentrado de sangue permite detectar o parasito, identificar a espécie e estimar a parasitemia. O resultado depende da qualidade da coleta, do preparo e da leitura da lâmina.

O esfregaço delgado complementa. Nele as hemácias ficam em camada única e a morfologia do parasito se preserva melhor, o que ajuda na diferenciação de espécie quando a gota espessa deixa dúvida.

Os testes rápidos detectam antígenos do parasito por imunocromatografia e resolvem o problema de acesso. Onde não há microscopista, eles permitem diagnóstico e início imediato de tratamento, o que na calha dos rios faz diferença real. Três limitações precisam estar claras. Eles não quantificam parasitemia. Alguns alvos são espécie-específicos e outros são pan-específicos, o que restringe a diferenciação. E o antígeno HRP2, usado para detectar P. falciparum, pode permanecer detectável por semanas depois da cura parasitológica, o que gera falso-positivo em quem foi tratado recentemente e voltou com febre por outra causa.

Em paciente tratado recentemente, a positividade do teste rápido deve ser interpretada com o histórico clínico e, quando possível, esclarecida por microscopia. Essa investigação não pode atrasar a conduta de urgência diante de suspeita de malária grave.

A PCR tem sensibilidade superior e detecta parasitemias muito baixas e infecções mistas, mas o tempo de resposta e o custo a mantêm fora da rotina assistencial. Ela é ferramenta de vigilância e de casos que não fecham.

Um resultado negativo não encerra a investigação se a suspeita persistir. Reavalie o paciente e repita a pesquisa parasitológica conforme o protocolo e a evolução clínica. Não é necessário aguardar o pico febril para colher a amostra.

Tratamento conforme a espécie

O tratamento é gratuito e dispensado pela rede pública. A escolha do esquema depende da espécie, da gravidade e de condições do paciente, e a orientação de referência é o manual de tratamento do Ministério da Saúde, atualizado periodicamente.

Na malária não complicada por P. vivax, o tratamento precisa alcançar as formas sanguíneas e, quando indicado e seguro, os hipnozoítos hepáticos. A cura radical pode envolver primaquina ou tafenoquina, conforme a elegibilidade e o protocolo vigente. A tafenoquina ampliou as opções, e o esquema deve considerar atividade de G6PD, idade, peso e contraindicações.

Primaquina e tafenoquina podem provocar hemólise em pessoas com deficiência de G6PD. A testagem e a interpretação da atividade enzimática orientam a escolha do esquema. Não se deve substituir essa avaliação por uma recomendação genérica de observação clínica, especialmente para o uso de tafenoquina.

Para P. falciparum não complicado, são usadas combinações com derivados de artemisinina. A Nota Informativa nº 1/2026 do Ministério da Saúde orienta artesunato com mefloquina como primeira opção, incluindo também malária mista e recorrências de P. vivax. A indicação de primaquina para bloquear a transmissão deve seguir as restrições do protocolo.

Para P. malariae, cloroquina por três dias resolve, sem necessidade de primaquina, já que essa espécie não forma hipnozoítos.

Na gestação, primaquina e tafenoquina são contraindicadas. O tratamento das formas sanguíneas e a prevenção de recaídas devem seguir o esquema específico para gestantes. No pós-parto e na amamentação, a elegibilidade para cura radical depende do medicamento e dos critérios maternos e do lactente; não se deve adiar automaticamente até o fim de todo o aleitamento.

Explique a função de cada medicamento e a importância de completar o esquema prescrito, mesmo após a melhora da febre. A orientação deve incluir sinais de hemólise, como urina escura, icterícia, palidez ou fraqueza acentuada, que exigem avaliação imediata.

Reconhecimento e manejo da malária grave

Alteração da consciência, convulsões, dificuldade respiratória, choque, sangramento, redução da diurese e anemia importante são sinais de alarme. Achados laboratoriais como hipoglicemia, acidose e hiperparasitemia também ajudam a reconhecer gravidade. A avaliação deve aplicar os critérios do protocolo, sem tratar todo achado isolado como equivalente.

P. falciparum está fortemente associado às formas graves, mas P. vivax também pode causar disfunção orgânica e morte. A espécie não substitui a avaliação de gravidade.

A malária grave exige internação, artesunato parenteral e suporte às disfunções presentes. O tratamento deve ser seguido pelo esquema oral completo quando indicado, respeitando o período mínimo de terapia parenteral previsto no protocolo.

A suspeita de malária grave exige resposta imediata e articulação com o serviço de referência.

Existe um perfil que o médico de Manaus reconhece: o paciente transferido de município distante, que passou dias com febre em casa, tentou tratamento incompleto na unidade local, viajou horas de barco ou de avião e chega à capital já ictérico, oligúrico e sonolento, sem prontuário e sem saber informar o que tomou. Nesse cenário, a anamnese medicamentosa é frágil e a decisão terapêutica precisa ser tomada com a informação que existe. Coletar a gota espessa e iniciar artesunato não pode esperar a reconstrução da história.

Recaída recrudescência e reinfecção

Três situações diferentes, com condutas diferentes, e a confusão entre elas atrasa o manejo.

A recaída decorre da reativação de hipnozoítos hepáticos de P. vivax — e também de P. ovale em contextos em que essa espécie ocorre. Pode aparecer mesmo após um tratamento aparentemente adequado; não comprova, sozinha, abandono ou dose insuficiente.

A recrudescência é o retorno da parasitemia a partir de formas sanguíneas que sobreviveram ao tratamento. Aponta para falha terapêutica, e as causas vão de adesão parcial e vômito da dose até resistência.

A reinfecção é uma nova picada infectante. Em bairro com transmissão ativa, ela é comum e não significa que o tratamento anterior falhou.

Intervalo entre episódios, esquema recebido, adesão e nova exposição ajudam a avaliar a recorrência, mas nem sempre permitem distinguir com certeza recaída, recrudescência e reinfecção. Revise o caso e siga o protocolo para recorrências.

O controle de cura deve ser organizado conforme o protocolo. Combine local e datas de retorno, considere as dificuldades de deslocamento e oriente procura imediata de atendimento se houver nova febre ou sinais de alarme.

Prevenção e controle

Proteção individual continua sendo mosquiteiro, preferencialmente impregnado com inseticida, telas em portas e janelas, repelente e roupas que cubram os membros nos horários de maior atividade do vetor, que no An. darlingi se concentram no crepúsculo e à noite.

O controle vetorial em área urbana enfrenta um obstáculo estrutural: os criadouros do anofelino são coleções de água limpa em áreas periurbanas, muitas vezes em terreno particular ou de difícil acesso, o que torna a eliminação mecânica mais complexa do que no caso do Aedes.

A quimioprofilaxia não é estratégia de rotina no Brasil. Ela tem indicações restritas e não substitui diagnóstico e tratamento precoces, que continuam sendo a principal ferramenta de controle. Para o viajante que se desloca a área de transmissão, a orientação central é proteção individual e procura imediata de serviço de saúde diante de febre, inclusive meses depois do retorno.

A malária é de notificação compulsória. Na região amazônica, o registro no Sivep-Malária contribui para identificar áreas de transmissão e orientar as ações de vigilância.

Pontos principais para a prática

Em Manaus, a ausência de viagem não exclui malária. Diante de síndrome febril compatível, investigue a exposição, solicite o exame e reavalie resultados negativos quando a suspeita permanecer.

Identificar a espécie, avaliar G6PD quando indicado e completar o esquema adequado são etapas centrais do cuidado. Sinais de gravidade exigem encaminhamento e tratamento imediatos.

Formação prática em Manaus

A Afya Educação Médica oferece pós-graduações em Manaus. Para médicos que atendem no Amazonas, doenças endêmicas como a malária fazem parte do contexto que orienta a investigação de síndromes febris e o reconhecimento de gravidade.

Ao avaliar um programa, consulte a matriz curricular e as atividades práticas e considere como se relacionam com os casos do seu atendimento. O objetivo é fortalecer o raciocínio clínico e a capacidade de tomar decisões nas condições reais da região.

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Fontes

Semsa Manaus — Cenário de janeiro a outubro de 2025 e ampliação do diagnóstico

Semsa Manaus — Transmissão e diagnóstico nas áreas urbanas

FVS-RCP — Boletim de malária de janeiro a setembro de 2024

Ministério da Saúde — Guia de tratamento da malária no Brasil 2026

Ministério da Saúde — Notas técnicas e informativas sobre malária

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