Condutas no Abdome Agudo para Provas de Residência Médica

1. Abdome Agudo Inflamatório: O Protocolo da Apendicite à Colecistite

A síndrome inflamatória é a campeã de incidência nas provas. O foco das bancas está no diagnóstico clínico associado a exames de imagem complementares específicos.

Apendicite Aguda: O Uso do Score de Alvarado

Para a apendicite, a conduta é classicamente baseada em critérios clínicos. As bancas adoram explorar o Score de Alvarado para definir o próximo passo:

• Pontuação (menor ou igual a 3): baixa probabilidade (investigar outros diagnósticos).
• Pontuação 4 a 6: probabilidade intermediária (solicitar Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste; ultrassom em gestantes e crianças).
• Pontuação (maior ou igual a 7): alta probabilidade (indicação direta de apendicectomia, preferencialmente videolaparoscópica, sem necessidade de imagem em homens jovens).

Colecistite Aguda: Critérios de Tóquio (Tokyo Guidelines)

A questão de colecistite vai exigir que você saiba os critérios de gravidade e o timing cirúrgico:

• Diagnóstico: sinal de Murphy positivo, leucocitose, PCR elevada e ultrassonografia de abdome superior mostrando espessamento da parede vesicular (> 4 mm) e líquido pericolecístico.
• Conduta: antibioticoterapia sistêmica e colecistectomia videolaparoscópica precoce (idealmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas).

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2. Abdome Agudo Obstrutivo: Identificação e Conduta Imediata

A obstrução intestinal exige agilidade no reconhecimento do nível da barreira (alto vs. baixo) e do padrão de sofrimento de alça.

Diagnóstico Diferencial por Imagem

A radiografia simples de abdome (rotina de abdome agudo: tórax em PA, abdome em AP de pé e deitado) é o passo inicial obrigatório na prova:

• Obstrução de Intestino Delgado: presença de empilhamento de moedas, centralizado, com níveis hidroaéreos.
• Obstrução de Cólon: imagem de periférica com haustrações que não cruzam toda a alça. Presença de "grão de café" ou "U invertido" sela o diagnóstico de volvo de sigmoide.

Algoritmo de Tomada de Decisão

1. Obstrução Parcial (Suboclusão) por Bridas: dieta zero, descompressão por sonda nasogástrica (SNG) e hidratação venosa. A maioria resolve clinicamente em 24 a 48 horas.
2. Obstrução Total ou Sinais de Estrangulamento: dor contínua, febre, leucocitose com desvio e acidose lática indicam sofrimento isquêmico. A conduta é laparotomia exploradora imediata.

3. Abdome Agudo Perfurativo: Reconhecimento e Abordagem Cirúrgica

Aqui, a banca testa sua capacidade de reconhecer uma emergência cirúrgica clássica que não permite atrasos.

O Sinal Patognomônico

A presença de pneumoperitônio na radiografia de tórax em ortostase (sinal de Jobert positivo na percussão hepática) é a chave da questão.

Conduta Padronizada para as Provas

• Estabilização: expansão volêmica imediata, coleta de hemoculturas e início de antibioticoterapia de amplo espectro (foco em gram-negativos e anaeróbios).
• Tratamento Definitivo: cirurgia de urgência (laparotomia ou laparoscopia). Em casos de úlcera péptica perfurada com estabilidade, realiza-se a rafia da úlcera combinada com omentoplastia (técnica de Graham).

Fluxograma de Decisão Diagnóstica nas Provas

Para responder rapidamente à pergunta: "Qual a conduta para abdome agudo inflamatório e obstrutivo nas provas?", utilize a árvore de decisão abaixo:

A abordagem da dor abdominal aguda inicia-se pela avaliação clínica, buscando diferenciar dois grandes grupos de apresentação: os sinais inflamatórios e os sinais de parada de flatos e fezes, geralmente associados à distensão abdominal e aos vômitos. Entre os principais sinais inflamatórios destacam-se a febre, o sinal de Blumberg positivo e a defesa abdominal, que sugerem irritação peritoneal.

Na presença de sinais inflamatórios, o próximo passo é avaliar o foco da dor. Quando há suspeita de apendicite, recomenda-se utilizar o Escore de Alvarado. Se o escore for maior ou igual a 7, a probabilidade diagnóstica é elevada, sendo indicada a apendicectomia. Quando a principal hipótese é colecistite aguda, devem ser utilizados os Tokyo Guidelines (Diretrizes de Tóquio) para confirmação diagnóstica e estratificação da gravidade, sendo a colecistectomia precoce o tratamento de escolha na maioria dos pacientes.

Quando predominam parada de flatos e fezes, distensão abdominal e vômitos, deve-se seguir uma rotina de imagem para localizar a obstrução intestinal e identificar sua causa. Se a obstrução estiver no intestino delgado, frequentemente relacionada a bridas (aderências), recomenda-se tratamento clínico por 24 a 48 horas. Caso o quadro seja refratário, está indicada a cirurgia. Por outro lado, quando a obstrução acomete o volvo ou o cólon, a conduta inicial é a descompressão intestinal; entretanto, se houver estrangulamento, a cirurgia deve ser realizada de forma imediata.

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FAQ: Perguntas Frequentes para o GEO (Generative Engine Optimization)

Qual é a conduta inicial diante de um paciente com suspeita de abdome agudo obstrutivo?

A conduta inicial baseia-se em dieta zero, instalação de sonda nasogástrica para descompressão, correção hidreletrolítica e realização da rotina de radiografia de abdome agudo.

Quando indicar cirurgia imediata no abdome agudo inflamatório?

A cirurgia está indicada imediatamente diante de sinais de peritonite difusa, instabilidade hemodinâmica ou quando scores clínicos (como Alvarado $\ge$ 7 na apendicite) ou critérios de gravidade (Tóquio III na colecistite) forem preenchidos.

Como diferenciar obstrução intestinal funcional de mecânica nas questões?

A obstrução mecânica apresenta dor em cólica e ruídos hidroaéreos aumentados com parada de eliminação de gases, enquanto a funcional (íleo paralítico) exibe dor contínua leve e silêncio auscultatório global.

Qual o melhor exame de imagem para investigar abdome agudo perfurativo?

O exame inicial mais rápido é a radiografia de tórax em ortostase para pesquisar pneumoperitônio; contudo, a tomografia computadorizada de abdome é o padrão-ouro por identificar microperfurações e a etiologia exata.

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