Tratamento do Câncer de Mama

O câncer de mama está entre as doenças mais comuns em mulheres. Segundo projeção do Instituto Nacional do Câncer (INCA) em seu relatório de estimativas para o período de 2023 a 2025, teremos 74 mil novos casos anuais de câncer de mama até 2025, ficando atrás apenas do câncer de pele não melanoma. Em vista disso, a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento adequado do câncer de mama são de suma importância para a sobrevida das mulheres.

Na segunda metade do século 20, William Halstead, grande cirurgião Americano, referiu:

“Só existe uma maneira de combater a doença: ser mais agressivo que ela”.

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Assim, propõe a primeira cirurgia de Mastectomia radical com retirada da pele, músculos peitorais maior e menor e linfonodos em blocos. Cirurgia agressiva, descrita por outros cirurgiões como cirurgias intermináveis. Em 1948, dois outros cirurgiões realizam mastectomias radicais modificadas, com a proposta de preservação dos músculos peitorais. A mastectomia de Patey mantém o músculo peitoral maior e a de Madden, o peitoral maior e menor.

A mastectomia radical modificada foi o principal e único tratamento cirúrgico do câncer de mama durante muito tempo. Atualmente, o tratamento não é apenas baseado em cirurgia, tendo outros procedimentos associados, como a quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapias-alvo. Os fatores determinantes para a escolha do tratamento serão o estadiamento, a idade da paciente, o tipo histológico do tumor, o painel imuno-histoquímico, as comorbidades e características genéticas. Além disso, o tratamento deve ser multidisciplinar realizado pelo mastologista, oncologista clínico, radioterapeuta e oncogeneticista.

Atualmente, a cirurgia conservadora deve ser realizada, sempre que possível, levando em consideração a relação entre o tamanho da mama e o do tumor. Algumas características da doença podem contraindicar à cirurgia conservadora, como: presença difusa de microcalcificações na mamografia e margens cirúrgicas comprometidas. O tratamento da axila deve ser considerado parte do tratamento do câncer de mama. Estudos recentes demonstram que a linfadenectomia axilar não precisa ser realizada em todas as pacientes, em razão do risco de linfedema. A ressecção do linfonodo sentinela pode ser suficiente, mesmo no caso de sentinela positivo para metástase, em casos específicos.

A mastectomia pode ser associada a técnicas de reconstrução mamária, chamada de oncoplastia, sendo possível a conservação do complexo aréolo-papilar, chamada de mastectomia nipple-sparing, considerada técnica segura com grande impacto na qualidade de vida da paciente.

Associado à terapêutica cirúrgica conservadora no tratamento loco-regional, temos a radioterapia, que tem como objetivo diminuir a recidiva local. Portanto, quando realizada preservação da mama, deve-se associar radioterapia.

O tratamento sistêmico pode ser feito com hormonioterapia, quimioterapia e terapias-alvo, com o objetivo de evitar o surgimento de doença metastática a distância. A decisão do tipo de tratamento depende do subtipo molecular da doença e do estadiamento local inicial.

A hormonioterapia é chamada de adjuvante quando realizada após cirurgia, neoadjuvante quando realizada antes da cirurgia e paliativa no tratamento de metástases. É indicada para tumores luminais com receptores hormonais positivos. O tratamento adjuvante em mulheres na pré-menopausa é realizado com tamoxifeno durante cinco anos, podendo associá-la à supressão ovariana, dependendo de cada caso.

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Em mulheres no climatério, é possível utilizar tamoxifeno ou inibidor de aromatase por cinco anos. Os efeitos colaterais da hormonioterapia com tamoxifeno são espessamento endometrial associado à hiperplasia endometrial, podendo chegar ao câncer de endométrio e risco de trombose, além de sintomas de fogachos. Os inibidores de aromatase podem causar artralgia, sintomas musculoesqueléticos, osteoporose e risco de fraturas. Portanto, essas pacientes precisam ser monitoradas quanto à densidade óssea.

A indicação da quimioterapia é avaliada caso a caso, com a possibilidade de usar assinaturas genômicas para decisão. Os tumores de biologia adversa, triplo-negativos (TN) ou HER2, geralmente são tratados com quimioterapia neoadjuvante e terapias-alvo associadas. Os principais fármacos utilizados atualmente na quimioterapia do câncer de mama inicial são antracíclicos, taxanos, ciclofosfamida e platinas, e as terapias-alvo consistem em trastuzumabe, pertuzumabe e T-DM1.

Algumas mulheres com mutações genéticas de alta penetrância (BRCA 1 e 2, TP53, STK11, CHD1, PALB2, PTEN) com câncer de mama unilateral pode ter tratamento conservador ou mastectomia uni ou bilateral. A melhor abordagem deve ser discutida por uma equipe multidisciplinar considerando a história familiar, a idade do diagnóstico do tumor, o estadiamento e o desejo da paciente.

Em conclusão, o tratamento do câncer de mama é cada vez mais complexo, envolve equipe multidisciplinar para um tratamento efetivo e a necessidade de individualização de cada paciente. O tratamento conservador da mama associado à pesquisa de linfonodo sentinela já está bem estabelecido no câncer de mama inicial, com as taxas de sobrevida determinadas pela mastectomia radical. A avaliação dos receptores hormonais, tipo histológico, tamanho do tumor e idade da paciente determinará a necessidade de tratamento com hormonioterapia e quimioterapia.

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Referencias bibliográficas

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INCA, 2022 - Instituto Nacional de Câncer (Brasil). Estimativa 2023: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer – Rio de Janeiro: INCA, 2022.

WaksAG, WinerEP. Breast Cancer Treatment: A Review. JAMA. 2019; 321(3): 288–300.

Riis M. Modern surgical treatment of breast cancer. Ann Med Surg (Lond). 2020; 56:95 -107

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Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Tratamento do câncer de mama. São Paulo: FEBRASGO, 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 76/ Comissão Nacional Especializada em Mastologia).