Tire todas as suas dúvidas sobre prontuário médico

Embora possa parecer algo simples, o prontuário médico envolve uma série de questões que incluem direitos e deveres dos profissionais de saúde em relação ao registro dos dados sobre o tratamento do paciente, podendo, muitas vezes, gerar algumas dúvidas.

Além disso, é um documento de suma importância, já que a falta de um sistema de informações impede a realização de diversas atividades, como a avaliação do trabalho profissional realizado, análise de dados na Medicina – que permitiria a identificação dos principais indicadores de saúde de uma população –, defesa do médico e discussão clínica.

Para um melhor esclarecimento sobre as dúvidas mais comuns que envolvem o tema, neste artigo apresentaremos o conceito de prontuário médico, sua importância, informações que ele deve conter e melhores práticas em relação a esse tipo de documento. Boa leitura!

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O que é o prontuário médico?

O prontuário médico é um documento que reúne todas as informações pessoais e condições de saúde de um paciente. O seu principal objetivo é que os profissionais de Medicina tenham acesso a todos os dados necessários de um paciente para servir de base para tomada de decisões em relação a atuais e futuros tratamentos.

Dessa forma, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais da saúde, que fazem parte da equipe médica que trata de um determinado paciente, conseguem ter uma visão ampla sobre ele e seu estado de saúde, além de enriquecer o prontuário com informações relevantes.

Nesse sentido, a principal função do prontuário é servir como base para a comunicação entre profissionais da saúde, integrando e garantindo a continuidade dos tratamentos, com um atendimento multidisciplinar.

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Prontuário de papel X prontuário eletrônico

O prontuário em papel é a maneira tradicional de armazenar as informações sobre os pacientes, porém, a cada dia ele se torna mais inviável, especialmente quando consideramos as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Isso porque o prontuário é um documento que deve facilitar o compartilhamento, ter uma segurança dos dados sensíveis e centralizar todas as informações sobre a saúde de um paciente.

Nesse sentido, o melhor prontuário é o realizado em formato eletrônico, tanto pela sua praticidade e facilidade de utilizá-lo quanto pela segurança dos dados, que aumenta consideravelmente. Além disso, ele permite 100% de personalização e garante agilidade na consulta, proporcionando mais tempo para focar no paciente.

O mais recomendável é que o prontuário eletrônico fique disponibilizado em um software médico. Isso permite que você registre informações e emita o prontuário em uma única plataforma, ou seja, centralizado em um mesmo local, que fornece outras soluções como agenda médica, teleconsulta, gestão financeira, entre outros controles.

Tempo de armazenamento

O tempo de armazenamento de um prontuário pode variar conforme a legislação e regulamentação local de cada país ou região e políticas de cada instituição de saúde.

No Brasil, o CFM estabelece que os prontuários devem ser mantidos por, no mínimo, 20 anos, contados a partir da última entrada, ou em caso de pacientes menores de idade, até que completem 21 anos.

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Responsabilidade pelo prontuário

Em geral, o prontuário médico é mantido pelo profissional de saúde que está cuidando do paciente, como médicos, enfermeiros e terapeutas. Contudo, a responsabilidade pela integridade e segurança dos dados se estende à instituição de saúde.

Nesse sentido, tanto o profissional de saúde quanto a instituição são obrigados a seguir a legislação e regulamentações locais relacionadas à privacidade e à segurança das informações.

No Brasil, ele precisa ser feito com precisão e cuidados, observando-se o atendimento à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), que trata da segurança dos dados das pessoas.

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Qual a importância do prontuário médico?

É importante observar que o prontuário não se limita a uma simples base de registros. Ele é fundamental em uma rotina médica, arquivando o histórico do paciente, como se fosse um diário.

Com base nesse documento, o profissional da saúde consegue determinar quais alternativas são viáveis em um tratamento e quais procedimentos e hipóteses devem ser descartadas.

Com isso, é possível reduzir a probabilidade de um paciente ser submetido a um tratamento que ameace o seu bem-estar, ou até mesmo seja ineficaz. Exemplo disso, é a possibilidade de um paciente ser medicado com uma substância que provoca alergia ou ser submetido a um procedimento que já demonstrou ser pouco efetivo para determinado quadro clínico.

Além disso, é essencial para a avaliação do trabalho profissional realizado, assim como para estabelecer alguns indicadores de saúde de uma população, servir para defesa de médicos em processos judiciais movidos pelos pacientes e discussão clínica.

Dessa forma, fica fácil perceber a importância do prontuário médico para agilizar e garantir precisão ao tratamento definido pelo profissional, assim como dar segurança ao paciente e ao médico, já que ele protege também o profissional em caso de responsabilização ética ou legal.

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Proteção legal e ética do prontuário

O aspecto da proteção legal e ética que o prontuário proporciona, pode ser exemplificado por uma situação em que o profissional da área médica receita um medicamento a um paciente sem consultar seu histórico de possíveis alergias. Caso isso provoque uma reação adversa, o médico pode ser responsabilizado por esse erro.

No entanto, se nada constar no prontuário, isso pode servir como prova de que houve cuidado por parte do profissional, e que a ocorrência não foi o resultado de negligência ou má prática.

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Fonte de dados para pesquisas

O prontuário é uma importante fonte de dados para pesquisas na área de saúde. Neles é possível encontrar diferentes dados demográficos e estatísticas clínicas, que podem ser utilizados como base para desenvolvimento de importantes estudos sobre a saúde no país.

No entanto, é sempre importante observar que o compartilhamento de informações dos prontuários deve seguir à risca os protocolos e diretrizes da LGPD. Isso porque é um documento que contém informações sensíveis, sendo indispensável haver consentimento do paciente em caso de compartilhamento.

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Como o prontuário médico deve ser preenchido?

Os detalhes e descrições bem elaboradas e precisas, é o que garante um bom acompanhamento da saúde do paciente. Isso porque há dados que não podem ficar de fora em hipótese alguma, nem tampouco podem ser registrados com erros.

A seguir, veja os elementos que devem constar obrigatoriamente em um prontuário médico.

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Identificação do paciente

Localizada no início do documento, essa área contém dados básicos para o paciente poder ser identificado e localizado sempre que necessário. Para isso, precisa conter:

• nome completo;
• data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos);
• sexo;
• nome dos pais;
• naturalidade (município e estado de nascimento);
• endereço completo (logradouro, número, complemento, bairro, município, estado e CEP).
• telefone pessoal;
• contato de um representante legal, quando necessário.

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Histórico médico completo

O registro do paciente deve incluir condições médicas prévias, tratamentos, alergias e histórico familiar de doenças, bem como cirurgias anteriores.

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Anamneses

A entrevista com o paciente, para se inteirar sobre queixas, sintomas e aspectos que podem influenciar no desenvolvimento de doenças, também deve constar no prontuário.

Por ser a primeira etapa da avaliação clínica, que inclui exame físico, hipótese diagnóstica e o plano terapêutico, é um campo essencial por conter importantes dados para auxiliar no diagnóstico e na conduta a ser adotada posteriormente.

Aqui, é importante observar que a suspeita clínica para um sintoma de falta de ar, por exemplo, pode ser diferente para um fumante ou paciente que não tenha esse vício. Isso porque o cigarro contém substâncias tóxicas que irritam as vias aéreas, sendo fortemente atrelado a patologias graves, como o câncer de pulmão.

Nesse sentido, durante a anamnese, o médico também se informa sobre doenças crônicas e outros eventos de saúde. Todos esses dados são cruciais para as tomadas de decisões terapêuticas.

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Atendimentos anteriores

Além de especificar o profissional responsável pelos atendimentos anteriores, bem como procedimentos efetuados, é preciso registrar datas, diagnósticos e tratamentos prescritos, além do histórico de consultas realizadas.

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Sintomas

No prontuário médico também é importante registrar as queixas atuais do paciente, bem como o histórico de comportamento dos sintomas, descrevendo quando iniciou, possíveis causas e a evolução.

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Resultados de exames

O prontuário médico precisa conter um resumo dos laudos emitidos para exames laboratoriais e de imagens. Todo e qualquer teste diagnóstico importante deve ser registrado. Isso inclui:

• exame físico;
• exames complementares;
• hipóteses diagnósticas;
• diagnóstico final;
• tratamento indicado.

A manutenção da organização desses registros facilita a leitura por outros profissionais de saúde, além de oferecer um respaldo jurídico sobre tudo que aconteceu com o paciente.

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Plano terapêutico

Todo prontuário também precisa conter o plano terapêutico, com as receitas prescritas, com a lista de medicamentos indicados e nomes das substâncias ministradas, juntamente das dosagens e a frequência de administração.

O ideal é ter uma prescrição eletrônica com assinatura digital. Dessa forma, suas receitas não correm nenhum risco de serem fraudadas, além de poderem ser enviadas de qualquer lugar para o paciente.

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Observações sobre a evolução médica

Todos os detalhes sobre o progresso do paciente ao longo do tempo precisam ser registrados no prontuário médico. Isso inclui os dados relacionados a complicações, evoluções do quadro e dados dos profissionais envolvidos com o paciente, descrevendo:

• procedimentos;
• nome do profissional e registro no conselho de classe;
• data;
• hora.

Caso o prontuário adotado seja em papel, é obrigatório relatar a evolução do paciente em letra legível, seguida da assinatura do médico ou do enfermeiro responsável. No formato eletrônico, a assinatura é digital.

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Orientações ao paciente

Todas as orientações de acompanhamento e autocuidado devem ser registradas no prontuário médico. Em casos de pessoas hospitalizadas esse registro deve ser diário, com data e hora, bem como discriminação dos procedimentos realizados e profissionais que fizeram o atendimento médico.

Já em clínicas e consultórios, é preciso registrar a evolução em cada retorno do paciente, sejam presenciais ou teleconsultas.

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Laudos de transferência e alta médica

As altas e transferências devem constar no prontuário, assim como a data do término do tratamento ou óbito. Cada anotação é de extrema importância, pois descreve a trajetória, mostrando os locais onde foi atendido e evolução do tratamento.

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Consentimentos

O médico tem o dever de informar os pacientes sobre os riscos do ato médico, em seus procedimentos, bem como dos efeitos dos medicamentos prescritos. Dessa forma, todos os procedimentos realizados devem ser autorizados previamente pelo paciente.

Para isso, é adotado um Termo de Consentimento, que deve ser apresentado após o atendimento e conter data e assinatura do médico e do paciente, que deverá ser anexado e arquivado no prontuário médico de cada paciente. Esse Termo não deve configurar ser uma imposição, não excluindo nenhuma responsabilidade médica, além de não ter significância para evitar eventuais pedidos de indenizações futuras.

Não há um modelo estabelecido de termo de consentimento. Dessa forma, ele deve ser criado pelas instituições de saúde e avaliado pela Comissão de Ética Médica e, se necessário, pelo Conselho Regional de Medicina.

Em casos de pesquisas clínicas que envolvem medicamentos ou tratamentos ainda em teste, esse consentimento é rigoroso, devendo seguir as normas da Resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, revogada pela Resolução 466/12, em vigor a partir de 13/06/2013. Nesses casos, os médicos e os pacientes precisam agir conforme as determinações dos Comitês de Ética em Pesquisa (CEP) da instituição.

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Quais são as melhores práticas e erros a serem evitados?

Um prontuário preenchido de maneira correta e completa simplifica a identificação de doenças, os riscos no tratamento e a escolha do procedimento mais adequado a cada caso e características individuais do paciente.

Nesse sentido, o médico deve se certificar de que as anotações clínicas se mantenham atualizadas e concluídas com precisão. Isso garantirá que os dados adequados e precisos sejam fornecidos a todos os profissionais de saúde envolvidos com o paciente, ajudando de maneira eficaz na tomada de decisões.

A seguir, veja quais aspectos devem ser considerados para garantir um prontuário com informações relevantes e atualizadas.

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Faça um prontuário completo e preciso

Quando tratamos de registros precisos da anamnese e avaliação dos pacientes, é melhor pecar pelo excesso do que pela escassez. Para isso, é importante fazer perguntas visando o esclarecimento de dúvidas e registrar tudo o que considerar importante para realizar um bom atendimento à saúde.

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Adote uma linguagem clara e objetiva

Ao fazer anotações no prontuário médico use uma linguagem clara e objetiva, evitando abreviações desnecessárias e jargões que atrapalhem a compreensão.

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Tenha atenção com a identificação de datas e horários

A cronologia dos fatos é de extrema importância para a construção sólida e exata de um histórico de saúde. Portanto, nunca esqueça de registrar o horário e a data do procedimento/atendimento.

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Assine e identifique-se em todos os atendimentos

Esquecer de se identificar com nome, assinatura e CRM é um erro grave que deve ser evitado a todo o custo. Isso porque a identificação completa garante a responsabilidade e a rastreabilidade dos dados informados.

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Revise e atualize o prontuário regularmente

Um prontuário com informações falsas, imprecisas e desatualizadas impede a compreensão exata da evolução do quadro do paciente, interferindo drasticamente na tomada de decisões importantes.

Nesse sentido, o prontuário deve ser visto como um repositório vivo e atual dos tratamentos médicos. Portanto, revise-o regularmente para garantir que todas as informações sejam atualizadas e precisas.

Esse é um aspecto especialmente importante quando o paciente passa por mudanças significativas no estado de saúde, ou quando ocorrem grandes alterações no plano de tratamento.

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Use a tecnologia como aliada facilitadora

Utilizar ferramentas digitais para o atendimento médico faz muita diferença, tanto para inserção de dados quanto para a atualização e acompanhamento do tratamento dispensado a cada paciente. Isso porque a tecnologia traz facilidades que tornam todo esse processo, infinitamente mais prático, ágil e eficiente.

Além disso, a utilização de uma ferramenta digital para elaboração e atualização dos prontuários, evita erros, reduz o consumo de papel, facilita a organização dos arquivos e aumenta os níveis de confiabilidade e segurança das informações, já que os dados são criptografados.

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Documente todas as decisões clínicas

Ao documentar suas decisões em relação aos tratamentos médicos proporcionados, você evita eventuais dúvidas do paciente, consegue justificar suas escolhas e fornece uma base para a continuidade do tratamento.

Dessa forma, procure registrar tudo o que você decidiu em relação aos cuidados dispensados ao paciente, incluindo as razões para cada uma delas e as opções consideradas.

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Evite ações que possam prejudicar a credibilidade das informações

Algumas ações que a princípio parecem sem importância, podem prejudicar a credibilidade das informações inseridas no prontuário médico, especialmente ao se adotar o formato em papel. Nesse sentido, é importante evitar:

• deixar folhas em branco (sem preencher);
• escrever a lápis;
• fazer anotações não relacionadas ao paciente;
• usar corretor líquido.

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Observe os direitos de acesso ao prontuário

Os médicos e pacientes têm direitos e deveres em relação ao acesso a prontuários, os quais precisam ser observados. Confira algumas das principais obrigações aprovadas pelo Código de Ética Médica:

• os dados clínicos devem ser atualizados a cada avaliação, com informações sobre a data, a hora e autoria do registro;
• é dever da instituição de saúde encaminhar o prontuário apenas para o requisitante, quando requisitado por via judicial;
• é dever da instituição de saúde guardar o prontuário;
• é dever do médico encaminhar uma cópia do prontuário quando o pedido for feito por Conselhos Regionais de Medicina;
• é necessário impedir o acesso e manuseio dos prontuários por terceiros que não estejam sob a obrigação do sigilo médico;
• é proibido liberar cópias do prontuário, a não ser em caso de ordem judicial ou para sua própria defesa;
• é proibido negar o acesso do paciente (e/ou ao seu representante legal) ao seu prontuário;
• quando o prontuário for utilizado para defesa jurídica do médico, é preciso respeitar o sigilo profissional;
• todos os registros em prontuários devem ser legíveis.

O acesso aos prontuários é permitido para autoridades, como ANVISA ou Ministério da Saúde, para atendimento às necessidades de controle epidemiológico e de doenças transmissíveis.

Além disso, as seguradoras podem ter acesso para esclarecimentos de sinistros, requisitando o prontuário para definição e liberação de valores necessários para tratamentos, bem como realização de auditorias.

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Direitos do paciente

No Brasil, a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD) estabelece o direito do paciente para acessar suas informações de saúde sempre que necessário, incluindo o prontuário médico. O Conselho Federal de Medicina (CFM) também regulamenta o acesso aos prontuários médicos por meio da Resolução CFM n.º 1.821/2007, que estabelece diretrizes para a guarda, manuseio e disponibilização desses documentos.

Dessa forma, qualquer paciente que receba atendimento em saúde, seja em estabelecimentos públicos ou privados, tem direito ao prontuário. O prazo para a entrega das cópias de prontuário médico em papel é de 05 (cinco) dias úteis contados a partir da data do protocolo da solicitação.

O direito ao acesso de uma cópia do prontuário médico está previsto no artigo 72 do Código de Defesa do Consumidor, o qual estabelece que o prestador de serviço que “impedir ou dificultar o acesso do consumidor às informações que sobre ele constem em cadastros, banco de dados, fichas e registros” fica sujeito a uma pena de seis meses a um ano de detenção ou multa.

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Direitos da criança

Conforme o Estatuto da Criança e Adolescente (ECA), os registros das impressões digitais e plantares devem ser obtidos assim que uma criança nasce, dando início ao seu prontuário.

Após esses dados iniciais, cada informação sobre consultas no atendimento infantil, assim como exames, emergências, laudos e prescrições deverá ser arquivada junto a eles.

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Quais as diferenças do prontuário em relação ao relatório médico?

O prontuário médico é direcionado para um registro completo e contínuo das informações sobre a saúde e tratamento de um paciente ao longo do tempo. Ele inclui registros de consultas, histórico médico, diagnósticos e tratamentos.

Já o relatório médico é um documento específico utilizado para comunicar outro profissional da área médica sobre um aspecto particular relacionado ao cuidado de um paciente em um determinado momento. Exemplos disso são os resumos de consultas médicas, relatórios de resultados de exames ou avaliações especializadas sobre uma condição médica específica.

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Conforme mostramos ao longo deste artigo, o prontuário médico é um documento utilizado para registrar todos os dados correlatos aos cuidados médicos e paramédicos prestados ao paciente. Esperamos que essas informações possam contribuir, de fato, para a elaboração de prontuários corretos e eficientes de modo a salvaguardar tanto os seus direitos de médico quanto os dos seus pacientes.

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