O que fazer com um paciente desacordado na emergência?

Uma das admissões mais comuns em unidades de emergência é o paciente que chega desacordado. Aplicar o protocolo adequado para o manejo dessa situação é extremamente importante, pois nem sempre é possível estabelecer o diagnóstico rapidamente. Assim, realizar a anamnese e o exame físico de forma minuciosa pode fazer toda a diferença.

Você sabe lidar com pacientes desacordados na emergência? Conhece os protocolos e consegue identificar rapidamente as medidas a serem tomadas? Então, confira o post que preparamos com as principais condutas a serem seguidas nessa situação.

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Diferenciar síncope de outras condições

É importante ressaltar que quando o paciente chega desacordado na emergência, a falta de consciência pode ser devido a uma síncope. A diminuição de irrigação sanguínea cerebral e consequente diminuição do aporte de oxigênio nesse órgão caracterizam esse quadro clínico.

A síncope é, portanto, um sintoma e não um diagnóstico. Apresenta início rápido, curta duração e recuperação espontânea.

Dessa forma, é fundamental diferenciar a síncope de outras condições como, por exemplo, complicações cardiorrespiratórias que necessitam de um manejo clínico diferente. A anamnese incorreta pode piorar a situação do paciente e informações importantes podem passar despercebidas.

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Agir rapidamente nos primeiros 10 minutos

O manejo desses pacientes é um desafio na emergência e, mesmo quando a etiologia não é imediatamente clara, medidas de ressuscitação, suporte e estabilização devem ser realizadas rapidamente.

Abaixo estão as 6 principais ações que devem ser tomadas nos primeiros 10 minutos em que o paciente é admitido:

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1. Descartar as possibilidades mais graves

Logo após checar o pulso do paciente desacordado, deve-se avaliar as vias e frequência respiratórias. Isso auxilia na diferenciação de alguma possível obstrução desse trato ou parada cardiorrespiratória.

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2. Checar glicemia e sinais vitais

Em seguida, a prioridade é excluir as chances de hipoglicemia, overdose e hipertensão intracraniana que podem ser rapidamente fatais. Além de checar a glicemia, uma análise minuciosa dos sinais vitais é fundamental.

Nesse exame são observados com cuidado os aspectos neurológicos, como movimentos oculares e reflexos, além de sinais respiratórios, cutâneos e aqueles que possam indicar algum tipo de trauma.

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3. Considerar intervenções terapêuticas iniciais

Caso seja identificado um quadro de hipoglicemia, deve-se administrar solução de soro glicosado por via intravenosa. Se houver suspeita de intoxicação, naloxona intravenosa deve ser administrada de forma gradativa e empírica. E, se for detectada aumento da pressão intracraniana, é necessário intubar e sedar o paciente imediatamente.

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4. Considerar intervenções terapêuticas secundárias

Desde o início da abordagem clínica, poucos minutos são necessários até chegar a este ponto. É importante reavaliar as vias aéreas, circulação e frequência respiratória.

Solicita-se, então, o exame de eletrocardiograma com 12 derivações para identificar possíveis alterações cardíacas, além do de exame ultrassom, a fim de avaliar as condições da aorta, presença de hipotensão e hemorragias.

Se houver algum achado a partir dessas avaliações, deve-se administrar fluidos específicos em caso de hipotensão. No caso de arritmias, hipercalemia ou outras alterações que forem identificadas no eletrocardiograma, gluconato de cálcio intravenoso deve ser administrado.

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5. Continuar a anamnese minuciosa

Uma anamnese com familiares, enfermeiros e médicos da ambulância e prontuários prévios (se disponíveis) do paciente deve ser realizada detalhadamente. Até este momento deve-se excluir as possibilidades do paciente estar desacordado devido à abstinência alcoólica, crise psicogênica não epilética ou outros distúrbios metabólicos, como a cetoacidose diabética.

Assim, coletar todas as informações possíveis contribui significativamente para estabelecer o raciocínio clínico.

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6. Iniciar antibioticoterapia e avaliar Tomografia

Se todas as possibilidades mais graves forem descartadas até esse ponto, deve-se iniciar a antibioticoterapia empírica e solicitar o hemograma e hemocultura. A tomografia computadorizada (TC) também é importante, uma vez que imagens do sistema nervoso auxiliam em diagnósticos como a hemorragia intracraniana.

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Reconhecer problemas cardíacos

O paciente desacordado pode ser levado para a unidade de emergência devido a inúmeras causas. Desde uma síncope vasovagal (muito comum em idosos), até complicações cardiorrespiratórias que podem evoluir a óbito em pouco tempo. Por esse motivo, considerar e avaliar os problemas cardíacos inerentes ao paciente é essencial para o manejo clínico adequado.

De acordo com as diretrizes da American Heart Association (AHA), a anamnese profunda, mais uma vez, tem papel fundamental. A Organização descreve que pacientes do sexo masculino com mais de 60 anos são os mais propensos a serem admitidos desacordados em emergência quando apresentam as seguintes características:

• isquemia cardíaca;
• arritmias;
• síncope durante posição supinada ou durante a prática de exercícios físicos;
• baixa frequência de episódios prévios de síncope (no máximo 1 ou 2);
• histórico familiar de doenças cardíacas;
• sintomas de palpitação antes do desmaio;
• função ventricular reduzida;
• doenças cardíacas estruturais;
• doença cardíaca congênita.

Avaliar a faixa etária

Na emergência são comuns os casos de síncope ou perda de consciência em todas as idades. Porém, crianças e idosos são mais vulneráveis e requerem atenção especial.

Quando um paciente pediátrico é admitido desacordado, deve-se checar se ele engasgou com algum objeto ou secreção, desobstruindo a via aérea o mais rápido possível. E, caso a criança não volte a respirar, deve-se realizar a ressuscitação cardiopulmonar adequada.

A maioria dos testes neurológicos, cardíacos e físicos que se aplicam aos adultos também podem ser adotados para as crianças. Ademais, síncopes vasovagais e neurológicas são as principais causas pelas quais esses pacientes são encaminhados desacordados para o hospital.

Os idosos, no entanto, requerem um manejo mais complexo, pois o espectro clínico desses indivíduos é consideravelmente amplo. A anamnese pode ser imprecisa devido a déficits cognitivos do paciente ou informações incompletas providas pelos familiares.

Além disso, há maior probabilidade do desenvolvimento de doenças cardíacas associadas a outras comorbidades. Sendo assim, é necessário realizar uma avaliação multifatorial, considerando todos os aspectos pertinentes ao diagnóstico e manejo dos pacientes geriátricos.

Como podemos perceber, o raciocínio clínico deve ser delineado de forma cautelosa assim que o paciente desacordado chega para a equipe de saúde. Os primeiros minutos são cruciais e, se as medidas clínicas e a coleta de dados forem precisas, há maior chance de se identificar as causas e determinar um diagnóstico assertivo.

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