Nutrologia para pacientes de doenças crônicas nefrológicas

A doença renal crônica (DRC) pode ser considerada uma epidemia no Brasil, apontam dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Hoje, cerca de 133 mil pessoas dependem da diálise no país. Em dez anos, esse índice pode dobrar. Um dos aspectos mais importantes do tratamento de pacientes com doença crônica renal é o fator nutricional.

Entenda um pouco mais sobre a dieta específica para esses casos, como prevenir a progressão da doença e a importância do acompanhamento nutricional dos pacientes em tratamento.

Adequações na dieta em pacientes com doenças renais

Alguns aspectos em relação às adequações das dietas são importantes no tratamento chamado conservador - secundário a outras doenças crônicas, por exemplo a DM2 e a HAS. Já sabemos que há a necessidade de adequação de proteína por kg de peso corporal.

Se o paciente está com obesidade, deve ser feito um cálculo de peso ideal ou uma correção, de modo que não aconteça superestimação do valor proteico em um peso acima do considerado ideal. Segundo o Clinical practice guideline for nutrition in chronic kidney disease: 2019 Update, pacientes com diabetes mellitus podem ter níveis de oferta proteica que variam de 0,8g por kg de peso corporal até 1,0 ou 1,2g por kg, como nos casos de paciência que realizam diálise.

Se o paciente está em estágio de doença renal 3 – 5, a restrição pode ser feita em torno de 0,55 g de proteína por kg de peso corporal ou, abaixo de 0,48, com cetoanálogos. A aderência de pacientes a dietas de baixíssima proteína costuma ser baixa. Entretanto, não há estudos que apontem uma grande vantagem em manter a restrição severa de proteína no controle de parâmetros, como o avanço da doença renal na redução da taxa de filtração glomerular, entre outros.

O estudo Modification of Diet in Renal Disease – MDRD (proteínas: 1,3; 0,58; 0,28g/kg/dia) indica que as associações não sustentam a necessidade de dietas restritivas em proteínas. A pesquisa mostrou ainda que há desfechos clínicos melhores relacionados ao consumo de proteínas pelos pacientes. Normalmente, nesta condição, o paciente é submetido a dietas com a composição pautada na escolha do “pão tradicional” - uma vez que a versão integral tem fósforo - margarina, biscoitos “água e sal”, algumas frutas e arroz. Sempre com baixo consumo de proteína.

A restrição de laticínios também ocorre em adultos com DRC 1-5 há previsão de ingestão energética que varia entre 25 e 35 kcal/kg de peso corporal ideal por dia. Para manter o estado nutricional normal deve ser feita uma avaliação considerando idade, sexo, nível de atividade física, composição corporal, metas de status de peso, estágio DRC e doença.

Embora exista uma grande necessidade de avaliar se o paciente está com sobrepeso ou obesidade - ainda que ele não esteja - a restrição severa pode resultar em desnutrição. Esses dados levam a crer que uma dieta variada, com cálculo proteico entre 0,8 até 1,3g de proteína por kg de peso, pode ser mais eficiente, ainda que em estágios mais avançados da doença renal.

É importante, no entanto, trabalhar mediante a avaliação médica e exames bioquímicos. A dieta variada contribui também para controlar outras doenças, como a diabetes ou o sobrepeso.

Fatores alimentares que ajudam a prevenir a progressão da doença renal

Manter uma alimentação balanceada é o recomendado para qualquer pessoa. Uma dieta rica em frutas, vegetais, proteínas animais, grãos (especialmente para vegetarianos) e com o mínimo de açúcar possível é o ideal para toda a população.

Em caso de pacientes com doenças ou alterações genéticas, manter hábitos alimentares balanceados é ainda mais importante. Atualmente, inúmeros estudos apontam a ineficácia da abordagem nutricional de restrições calóricas severas. Ainda que alguns estudos recentes indiquem uma abordagem restritiva, podemos considerá-los mais relacionados aos estudos de jejum e outros que orientam para o controle de excessos do que para a restrição com dietas “de fome”.

Logo, uma dieta variada e balanceada, com produtos naturais e artesanais, minimiza a chance de erro por excessos alimentares. Os produtos com “nutrientes” ou componentes que comprometem a saúde do paciente renal são aqueles encontrados nas prateleiras do supermercado, geralmente com apelos de terem baixo sódio, zero açúcar ou light.

Estes produtos, no entanto, não são recomendados por conterem ingredientes que fazem mal à coordenação da doença renal e seus aspectos, por exemplo, hiperfosfatemia e hipercalemia. No quadro a seguir é possível ver os elementos mais comuns de produtos que interferem no controle de fósforo e potássio quando o paciente consome alimentos industrializados:

Controle adequado do potássio

É habitual iniciar a restrição do potássio alimentar quando a TFG é inferior a 30 ml/min/1,73 m2, ajustando o aporte de potássio para valores inferiores a 3000 mg/dia (8 a 17 mg/kg de peso/dia). Você pode checar a fonte da informação no artigo: K/DOQI, National Kidney Foundation. Clinical Practice guidelines for nutrition in chronic renal failure.Am. J. Kidney Dis. 2000, 35, S1–S140

Controle adequado do fósforo

As recomendações específicas da doença renal crônica sugerem manter a ingestão de fósforo entre 800-1000 mg/dia para pacientes com estágios 3-5. Já as recomendações para redução da ingestão de fósforo na dieta em pacientes com DRC foram recebidas com preocupações, muitas vezes relacionadas ao risco de limitar a ingestão de outros nutrientes, como proteínas, que é a principal fonte de fosfato na dieta.

Alguns pesquisadores estimaram que o acréscimo de fósforo proveniente dos aditivos alimentares pode atingir valores entre 700 a 800 mg/dia. Nesse contexto, uma forma simples e eficaz de reduzir a quantidade de fósforo alimentar é evitar o consumo de refrigerantes que possuem fósforo na sua constituição, bem como refeições pré-cozidas e outros alimentos processados que têm aditivos com fósforo na composição.

Assim, não há diminuição significativa da quantidade de proteínas.

Hábitos alimentares que interferem na qualidade de vida dos pacientes renais

Muitos pacientes acham que apenas a restrição de proteína é suficiente para garantir a saúde dos rins em tratamentos conservadores. Alguns até consomem muitos alimentos como a banana por ser um alimento rico em potássio. Contudo, o que ocorre é que tudo depende do contexto da dieta e de um cálculo relacionando o valor calórico total e distribuído.

Além disso, sedentarismo e consumo excessivo de produtos industrializados têm impactos extremamente negativos sobre a saúde desses pacientes. O consumo de alimentos integrais também não deve ser considerado uma fonte simples de substituição, uma vez que esses alimentos muitas vezes são ricos em açúcar. Ou seja: representam verdadeiras ilusões de que são produtos saudáveis.

As substituições de proteína por gordura ou outros alimentos devem ser avaliados para não desequilibrar o plano ideal para aquele momento e situação clínica.

Importância do acompanhamento de um profissional de nutrição

O acompanhamento profissional para portadores de doença renal é de grande importância para determinar a dieta ideal para esse paciente. O profissional irá determinar os níveis adequados de proteína que devem ser consumidos conforme a doença, o estágio em que a doença se encontra e os parâmetros de exames clínicos – que podem mudar a cada 2 ou 3 meses.

Logo, será realizado o ajuste da quantidade de proteína por dia e por kg de peso corporal. O profissional de nutrição também determina o tipo, a quantidade de carboidratos a serem consumidos e suas combinações nas refeições - especialmente quando o paciente é diabético.

O nutrólogo ainda é responsável por manejar outras restrições, como o controle de fontes de potássio e fósforo em casos como pacientes com alteração bioquímica. O mais importante é a criação de uma dieta individual, excluindo a possibilidade de uma alimentação com restrições severas. Isso, por si só, já aumenta muito a aderência do paciente.

Este artigo foi escrito por Rachel Bacha, nutricionista, doutora em Bioquímica e Imunologia pela UFMG e especialista em doenças crônicas não transmissíveis pelo Instituto Israelita Albert Einstein. Rachel possui três anos de experiência no serviço de Diálise e Transplante Renal (2011-2013) no Hospital Felício Rocho- BH. Também faz atendimentos em consultório particular.

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