Quais são as lesões elementares e como a dermatoscopia pode auxiliar no seu diagnóstico?

Para falar sobre as primeiras lesões elementares e dermatoses mais frequentes da pele, do cabelo e da unha, a equipe IPEMED preparou uma série de artigos com algumas das dermatoses e tumores comuns na prática dermatológica, além de abordar os temas mais recentes em dermatoscopia. Serão 8 posts no blog, divididos por temas.

Este é o terceiro post da série, escrito pelo professor Dr. José Leonardo Machado. Confira!

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Lesões Elementares

A reação da pele à doença traduz-se por um número de respostas morfológicas chamadas de lesões elementares. Elas são as letras do alfabeto dermatológico, uma linguagem para descrever as doenças. As patologias da pele podem gerar alterações de cor, elevações por edema, elevações sólidas, coleções líquidas, alterações na espessura e até perdas de continuidade da pele.

Para cada uma delas temos termos específicos que tornam as descrições mais precisas e confiáveis. As alterações de cor podem ser vasculo-sanguíneas (vasodilatação, constrição ou até mesmo por extravasamento de hemácias) ou pigmentares (aumento ou diminuição de melanina). Elas podem ser menores de 1 cm e são chamadas de máculas ou maiores, em que são denominadas manchas.

‍As formações sólidas resultam de processo inflamatório ou neoplásico que atinge a pele. Da mesma forma que nas alterações de cor, a pápula seria uma lesão sólida , circunscrita, elevada e menor do que um centímetro e a placa seria uma área de pele elevada e com mais de um centímetro.

O nódulo é uma lesão sólida, circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3 cm de tamanho, que muitas vezes é mais sentida do que palpável. O tumor é uma lesão sólida, saliente ou não, maior do que 3 cm. As lesões sólidas também podem ser divididas em vasculo-sanguíneas ou pigmentares.

A vegetação são lesões pedunculadas ou com aspecto de couve-flor, como o fibroma mole, tão comum em nosso meio. As formações líquidas têm como principais elementos a vesícula, que seria lesão circunscrita de conteúdo líquido menor do que um centímetro e a bolha, elevação circunscrita contendo líquido, maior do que um centímetro. A pústula seria a vesícula contendo conteúdo branco de pus.

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A dermatoscopia como aliada do diagnóstico dermatológico

A dermatoscopia, ao longo dos últimos anos, transformou-se em uma arma de grande valia para o diagnóstico dermatológico, principalmente nas lesões elementares do tipo máculas e pápulas hipercrômicas. A sua estrutura compreende uma lente plana e uma fonte de luz que, juntos, permitem a visualização de estruturas cutâneas não-observáveis a olho nu, especificamente até a derme superior.  

Desta forma, pode-se fazer  uma correlação com a histopatologia, sem por isso substituir o exame clínico ou histopatológico. Inicialmente, a importância da dermatoscopia estava na possibilidade de avaliar de forma mais precisa as lesões pigmentadas (máculas e pápulas principalmente) na busca pelo melanoma o mais cedo  possível. Porém, com o passar do tempo, o dermatologista foi se familiarizando cada vez mais com o aparelho e descobrindo novas possibilidades de uso, como a tricoscopia, por exemplo (análise de cabelos e couro cabeludo).

Atualmente a dermatoscopia pode também ser usada nas lesões ungueais, na diferenciação de tumores benignos, no diagnóstico de tumores cutâneos não melanoma (carcinoma espinocelular e carcinoma basocelular) e até mesmo em lesões inflamatórias como psoríase e líquen plano e infecciosas como tinea, pitiríase versicolor, escabiose e molusco.

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As estruturas morfológicas e suas cores

A abordagem dermatoscópica nos remete a uma nova linguagem e, portanto, precisamos ficar atentos às estruturas morfológicas e suas cores. Observando esses critérios, podemos inicialmente definir se uma lesão é melanocítica ou não melanocítica e, num segundo momento, definir se a lesão melanocítica seria benigna, maligna ou suspeita. Entende-se por lesão melanocítica os nevos, melanomas e lentigos simples, que são constituídos por proliferação de melanócitos.

O diagnóstico do melanoma, por exemplo, tem sensibilidade de 74% com exame clínico apenas e de 90% se o exame clínico for somado ao dermatoscópio. A observação da cor é o fator fundamental para localizarmos a lesão:

• A tonalidade negra sugere melanina na camada córnea
• A tonalidade marrom escura na camada espinhosa,
• O marrom claro na camada basal
• O cinza na derme papilar
• O azul na derme reticular.
• A coloração branca geralmente sugere fibrose e o vermelho, a hemoglobina.

As estruturas morfológicas são várias e é necessário treinamento constante para que, aos poucos, o jovem dermatologista acostume-se a visualizá-las. A rede pigmentada, os pontos, os glóbulos e a área amorfa ou homogênea são as principais e mais comuns estruturas visualizadas numa lesão melanocítica.

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Estas são as principais componentes de um nevo melanocítico, por exemplo, e também podem estar presentes no melanoma além de outras estruturas que sugerem malignidade.

• A rede pigmentar é visualizada como linhas marrons a preto entremeadas por espaço claro. Clinicamente pode ser visualizada como uma mácula hipercrômica, ou seja, uma alteração de cor marrom sem relevo e com menos de um centímetro.
• Os pontos e os glóbulos são agregados de melanócitos ou melanina que na dermatoscopia se apresentam como estruturas redondas de cor preta a marrom. Se o tamanho for menor do que 0,1mm configura-se o ponto e se for maior, o glóbulo.
• As áreas amorfas ou homogêneas são áreas onde a proliferação de melanócitos é maior e portanto já não consegue mais configurar o ponto, glóbulo ou mesmo a rede. São áreas sem estrutura que representam a epiderme ou derme repleta de melanina.
• Os pseudópodos são projeções redondas conectadas ao corpo da lesão (rede ou área amorfa) e as estrias são projeções lineares também conectadas ao corpo da lesão (rede ou área amorfa. Ambas representam ninhos de melanócitos crescendo na lateralidade e, portanto, indicam crescimento radial da lesão e uma dica para suspeição.
• O véu cinza-azulado seria uma pigmentação opaca difusa em “vidro fosco” sobre a lesão melanocítica. Esta estrutura representa proliferação maciça de melanócitos por todas as camadas da pele e seria um forte indicativo de lesão maligna.
• As estruturas morfológicas também podem indicar que a lesão não seja melanocítica como: os ninhos ovóides do carcinoma basocelular e a borda em roído de traça dos lentigos solares e da ceratose seborreica plana. Os ninhos ovóides são elementos bem delimitados, de coloração escura, tamanhos variáveis e de distribuição irregular, significando maciços de células basais pigmentadas da epiderme típicas do carcinoma basocelular.

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Conforme vimos no texto, as lesões elementares e a dermatoscopia abrem caminhos para novas formas de linguagem em Dermatologia, ajudando a organizar o pensamento clínico para um diagnóstico mais preciso. Porém, para que elas se tornem realmente aliadas é preciso estudo, treinamento e repetição com profissionais capacitados.

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‍Texto Elaborado pelo Dr. José Leonardo Rodrigues Machado. Graduado em Medicina pela UFRJ, Residência em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Residência em Dermatologia pelo Hospital Federal de Bonsucesso e Mestrado em Dermatologia pela UFRJ.

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Referências:

• Bolognia J, Jorizzo J, Rapini RP. Dermatology 2nd edition. London Ed Mosby, 2010
• Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths, editors Rook’s Textbook of Dermatology 8th edition. New York: Ed Blackwell Science 2010.
• Ferreira CMM, Barcaui C, Piñero-Macera J. Atlas de Dermatoscopia. Aplicação Clínica e correlação Histopatológica. Rio de Janeiro. Ed Di Livros, 2010.
• Ramos e silva, M; Campos do carmo, G; Marques da Costa, J. Fundamentos da dermatoscopia - Atlas dermatológico. Rio de Janeiro: Editora Atheneu, 2012.