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Glosa médica: o que é e como funciona

Glosa médica: o que é e como funciona

No contexto da gestão financeira em instituições de saúde, como consultórios, clínicas, hospitais e laboratórios, o faturamento eficaz é essencial para garantir a sustentabilidade e o crescimento dessas organizações. No entanto, um dos desafios mais significativos enfrentados nesse ambiente é a questão da glosa médica.

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as glosas médicas podem representar em média de 20% a 30% da conta médica total de um prestador de serviços de saúde. Isso significa que uma parcela significativa da receita prevista pode ser comprometida devido a questões administrativas ou técnicas nas reivindicações de serviços médicos.

Descubra como otimizar sua prática médica e garantir um fluxo de receita mais eficaz. Boa leitura!

O que é a glosa médica?

A glosa médica refere-se a faturamentos não recebidos ou recusados pelas instituições de saúde devido a problemas na comunicação, ou documentação inadequada com as operadoras de planos de saúde.

Quando um serviço médico é prestado a um paciente coberto por um plano de saúde, o provedor de serviços emite uma fatura para a operadora, que então processa e revisa essa fatura. Se a operadora identificar discrepâncias, erros ou falta de documentação necessária, ela pode recusar ou deduzir o pagamento, resultando em uma glosa médica.

Os valores em questão podem estar relacionados a consultas médicas, exames laboratoriais, procedimentos cirúrgicos, internações hospitalares, fornecimento de medicamentos e outros serviços médicos prestados aos pacientes. Problemas como falta de registros adequados, códigos incorretos ou ausência de autorização prévia podem levar à ocorrência de glosas médicas.

Quais são os diferentes tipos de glosa médica?

As glosas médicas são uma preocupação significativa para prestadores de serviços de saúde. Por isso, compreender os diferentes tipos de glosa é fundamental para identificar as causas subjacentes e implementar estratégias eficazes de prevenção.

Glosas técnicas

As glosas técnicas surgem devido a questões relacionadas à justificativa técnica e clínica para os procedimentos realizados. Isso pode incluir o uso inadequado de materiais médico-hospitalares, prescrição de medicamentos ou indicação de terapias específicas.

Um exemplo comum é a falta de documentação adequada nos prontuários dos pacientes, onde informações essenciais não são registradas de maneira clara e detalhada. Erros de registro e descrição de procedimentos também podem levar a glosas técnicas, especialmente em ambientes hospitalares onde há uma variedade de serviços prestados.

Glosas administrativas

As glosas administrativas são as mais frequentes e estão relacionadas a questões administrativas entre o prestador de serviços e a operadora de saúde. Isso pode incluir:

  • elegibilidade do beneficiário;
  • procedimentos não autorizados;
  • prazos e valores estabelecidos em acordos prévios.

Comunicação ineficiente entre as partes, falta de documentos necessários ou erros simples de digitação podem resultar em glosas administrativas. Essas glosas impactam diretamente o fluxo de pagamento e são muitas vezes evitáveis com uma comunicação eficaz e uma gestão cuidadosa dos processos administrativos.

Glosas lineares

As glosas lineares envolvem uma redução no pagamento sem uma justificativa técnica ou administrativa clara. Essas glosas podem ocorrer devido a discrepâncias nos valores cobrados em relação ao que foi acordado com a operadora de planos de saúde, sem uma explicação detalhada por parte da operadora sobre a redução aplicada.

As glosas lineares podem ser especialmente desafiadoras de contestar devido à falta de transparência na decisão de redução do pagamento.

Quando as glosas médicas podem acontecer?

No processo de auditoria realizado pelas operadoras ou seguradoras de saúde, uma equipe de auditores composta por enfermeiros e médicos revisa os procedimentos, honorários, medicamentos, equipamentos, diárias e outros elementos relacionados aos serviços prestados aos pacientes.

O objetivo dessa revisão é verificar se tudo está de acordo com os protocolos estabelecidos no contrato entre o prestador de serviços e a operadora de saúde.

Durante essa avaliação, podem surgir divergências decorrentes de procedimentos desnecessários, não pertinentes ou não contemplados no contrato com o prestador de serviço. Quando tais irregularidades são detectadas, as operadoras podem optar por efetuar a glosa. A seguir, destacamos as principais irregularidades que motivam as glosas médicas.

Falta de informações no prontuário

É obrigatório que todas as ações dos profissionais envolvidos no cuidado do paciente sejam devidamente documentadas no prontuário médico. Durante a auditoria, é comum encontrar descrições incompletas ou a ausência de informações essenciais. Mesmo que haja autorização para o procedimento, a ausência de dados no prontuário pode resultar na glosa.

Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos

A prescrição médica é fundamental para confirmar a conduta do profissional e registrar corretamente o medicamento utilizado e/ou o procedimento realizado. A ausência de prescrição adequada pode levar à glosa da conta médica.

Falta de checagem pela enfermagem

É responsabilidade da equipe de enfermagem registrar todas as necessidades do paciente, incluindo a periodicidade das medicações. Após a definição dos horários, é essencial checar se a medicação foi administrada corretamente. A falta dessa checagem adequada pode resultar em glosas devido a erros comuns causados por falhas humanas.

Falta de documentação adequada de autorização prévia

Alguns procedimentos médicos requerem autorização prévia da operadora de saúde para serem cobertos. A ausência ou inadequação dessa autorização na documentação pode resultar em glosa de procedimentos.

Erros de codificação e lançamento

A codificação inadequada de procedimentos ou itens médicos durante o processo de faturamento pode levar à glosa médica. Erros na atribuição de códigos ou na descrição dos serviços prestados podem ser motivo para a operadora recusar o pagamento.

Não conformidade com os protocolos e normas da operadora

Se os serviços prestados não estiverem em conformidade com os protocolos e normas estabelecidos pela operadora de saúde, isso pode resultar em glosa. Por exemplo, a realização de um procedimento não coberto pelo plano ou a falta de documentação necessária para comprovar a realização do serviço.

Falta de informações detalhadas e precisas nas faturas

Faturas incompletas, com informações faltantes ou inconsistentes, podem dificultar a avaliação e processamento por parte da operadora de saúde, potencialmente levando à glosa.

O que fazer quando ocorre uma glosa médica?

Quando uma glosa médica ocorre, isso pode representar um desafio significativo para prestadores de serviços de saúde, afetando negativamente o fluxo de caixa e a eficiência operacional da instituição. É crucial que os profissionais e gestores de saúde estejam preparados para lidar com esse cenário de forma proativa e estratégica.

Identificar a razão da glosa

Primeiramente, é essencial identificar a razão específica para a glosa médica. Isso pode envolver revisar a documentação relacionada ao procedimento ou serviço em questão, como prontuários médicos, prescrições, autorizações e registros de atendimento. Compreender o motivo da glosa é fundamental para determinar o curso adequado de ação.

Comunicar-se com a operadora de saúde

Entre em contato com a operadora de saúde responsável pela glosa para obter esclarecimentos adicionais e discutir o processo de resolução. É importante manter uma comunicação clara e documentada durante todo o processo, registrando todas as interações e informações relevantes.

Corrigir e reenviar a documentação

Se a glosa resultou de erros ou omissões na documentação, corrija as informações necessárias e reenvie os documentos para a operadora de saúde. Certifique-se de seguir rigorosamente os procedimentos e requisitos estabelecidos pela operadora para maximizar as chances de resolução favorável.

Acompanhar o processo de resolução

Monitore de perto o processo de resolução da glosa médica. Mantenha registros detalhados de todos os passos tomados e quaisquer atualizações fornecidas pela operadora de saúde. Isso ajuda a garantir que a glosa seja tratada de forma eficiente e oportuna.

Recorrer, se necessário

Se a comunicação inicial não resultar na resolução ou se houver discordância sobre a decisão da operadora de saúde, considere o processo de recurso. Muitas vezes, as operadoras de saúde têm procedimentos específicos para contestação de glosas, e seguir esses protocolos pode ser crucial para obter uma resolução satisfatória.

Implementar medidas preventivas futuras

Para evitar futuras glosas médicas, analise os padrões e causas subjacentes das glosas anteriores. Identifique áreas de melhoria nos processos de documentação, comunicação e faturamento, e implemente medidas preventivas adequadas, como treinamento adicional da equipe ou atualizações nos sistemas de gestão.

Quais são as principais desvantagens para o faturamento da instituição de saúde?

As glosas médicas podem acarretar uma série de desvantagens e impactos negativos no faturamento e na operação financeira das instituições de saúde.

Perda financeira

Uma das principais consequências das glosas médicas é o impacto financeiro direto, resultando em uma redução considerável na receita prevista. Esse cenário pode ter repercussões negativas no fluxo de caixa e na capacidade da instituição de suportar seus custos operacionais.

Prejuízo à reputação e à qualidade dos serviços

A recorrência de glosas médicas pode prejudicar a reputação da instituição de saúde, sugerindo deficiências na qualidade dos serviços oferecidos ou no cumprimento das normas estabelecidas. Essa situação pode levar à perda de confiança por parte dos pacientes e das operadoras de planos de saúde, comprometendo o relacionamento e a colaboração com essas entidades.

Impacto na produtividade e moral da equipe

O processo de lidar com glosas médicas demanda tempo e recursos adicionais da equipe administrativa e financeira da instituição. Isso pode afetar a produtividade geral da equipe e gerar desmotivação, especialmente quando os esforços dedicados à resolução das glosas não são devidamente recompensados.

Limitações no investimento e qualidade dos cuidados

Uma queda na receita devido às glosas médicas limita os investimentos das instituições de saúde em recursos essenciais para aprimorar a qualidade dos cuidados oferecidos. Essa situação pode afetar diretamente a capacidade da instituição de adquirir equipamentos médicos de ponta, atualizar suas infraestruturas e contratar profissionais altamente qualificados.

Aumento dos custos operacionais

O processo de contestação e resolução de glosas médicas pode ser moroso e demandar recursos adicionais, como tempo e equipe especializada. Isso acaba elevando os custos operacionais da instituição de saúde, impactando negativamente sua rentabilidade financeira.

Como as glosas médicas podem ser evitadas?

A prevenção ou redução da incidência de glosas médicas requer a implementação de estratégias e boas práticas de gestão em saúde no processo de faturamento e comunicação com as operadoras de planos de saúde.

Organização de dados e documentação

Mantenha registros completos e precisos de todos os procedimentos médicos realizados, incluindo autorizações prévias, prescrições, prontuários e relatórios clínicos. Uma organização eficiente dos dados facilita a revisão e auditoria das reivindicações, reduzindo o risco de glosas.

Uso de sistemas de gestão integrados

Implemente sistemas de gestão integrados que automatizem e padronizem os processos de faturamento e documentação. Esses sistemas podem ajudar a identificar discrepâncias e erros antes do envio das reivindicações às operadoras de planos de saúde.

Capacitação da equipe

Invista na capacitação e treinamento contínuo da equipe médica e administrativa em relação aos procedimentos de faturamento, normas das operadoras de planos de saúde e melhores práticas para evitar glosas médicas. Funcionários bem treinados são essenciais para garantir o cumprimento das políticas e regulamentos.

Melhoria nos processos de faturamento e análise da conta médica

Revise e otimize os processos internos de faturamento e análise da conta médica, garantindo que todas as informações necessárias estejam corretas e completas antes do envio às operadoras de planos de saúde.

Realização de auditorias internas regulares

Implemente auditorias internas periódicas para revisar os processos de faturamento, identificar possíveis erros ou inconsistências e corrigi-los antes que as reivindicações sejam submetidas às operadoras de planos de saúde.

Padronização na comunicação com as operadoras

Estabeleça procedimentos claros e padronizados para comunicação com as operadoras de planos de saúde, garantindo que todas as informações necessárias sejam fornecidas de forma precisa e oportuna.

Digitalização de documentos

Priorize a digitalização e arquivamento eletrônico de documentos médicos e administrativos. Isso facilita o acesso rápido às informações necessárias durante o processo de faturamento e reduz o risco de perda ou extravio de documentos físicos.

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As glosas médicas são um desafio financeiro e operacional significativo para instituições de saúde, resultando em perdas de receita devido a pagamentos não realizados por operadoras de saúde. Essas glosas frequentemente ocorrem devido a falhas na documentação clínica, como informações ausentes nos prontuários médicos, prescrições inadequadas de medicamentos e erros de comunicação entre os profissionais de saúde.

Para mitigar esse problema, é essencial implementar sistemas de gestão eficazes e fornecer treinamento contínuo à equipe sobre os procedimentos e requisitos das operadoras de saúde. Isso não apenas otimiza o fluxo de caixa e a eficiência operacional, mas também eleva a qualidade dos serviços prestados aos pacientes.

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