Glosa médica: o que é e como funciona

No contexto da gestão financeira em instituições de saúde, como consultórios, clínicas, hospitais e laboratórios, o faturamento eficaz é essencial para garantir a sustentabilidade e o crescimento dessas organizações. No entanto, um dos desafios mais significativos enfrentados nesse ambiente é a questão da glosa médica.

Segundo o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), as glosas médicas podem representar em média de 20% a 30% da conta médica total de um prestador de serviços de saúde. Isso significa que uma parcela significativa da receita prevista pode ser comprometida devido a questões administrativas ou técnicas nas reivindicações de serviços médicos.

Descubra como otimizar sua prática médica e garantir um fluxo de receita mais eficaz. Boa leitura!

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O que é a glosa médica?

A glosa médica refere-se a faturamentos não recebidos ou recusados pelas instituições de saúde devido a problemas na comunicação, ou documentação inadequada com as operadoras de planos de saúde.

Quando um serviço médico é prestado a um paciente coberto por um plano de saúde, o provedor de serviços emite uma fatura para a operadora, que então processa e revisa essa fatura. Se a operadora identificar discrepâncias, erros ou falta de documentação necessária, ela pode recusar ou deduzir o pagamento, resultando em uma glosa médica.

Os valores em questão podem estar relacionados a consultas médicas, exames laboratoriais, procedimentos cirúrgicos, internações hospitalares, fornecimento de medicamentos e outros serviços médicos prestados aos pacientes. Problemas como falta de registros adequados, códigos incorretos ou ausência de autorização prévia podem levar à ocorrência de glosas médicas.

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Quais são os diferentes tipos de glosa médica?

As glosas médicas são uma preocupação significativa para prestadores de serviços de saúde. Por isso, compreender os diferentes tipos de glosa é fundamental para identificar as causas subjacentes e implementar estratégias eficazes de prevenção.

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Glosas técnicas

As glosas técnicas surgem devido a questões relacionadas à justificativa técnica e clínica para os procedimentos realizados. Isso pode incluir o uso inadequado de materiais médico-hospitalares, prescrição de medicamentos ou indicação de terapias específicas.

Um exemplo comum é a falta de documentação adequada nos prontuários dos pacientes, onde informações essenciais não são registradas de maneira clara e detalhada. Erros de registro e descrição de procedimentos também podem levar a glosas técnicas, especialmente em ambientes hospitalares onde há uma variedade de serviços prestados.

Glosas administrativas

As glosas administrativas são as mais frequentes e estão relacionadas a questões administrativas entre o prestador de serviços e a operadora de saúde. Isso pode incluir:

• elegibilidade do beneficiário;
• procedimentos não autorizados;
• prazos e valores estabelecidos em acordos prévios.

Comunicação ineficiente entre as partes, falta de documentos necessários ou erros simples de digitação podem resultar em glosas administrativas. Essas glosas impactam diretamente o fluxo de pagamento e são muitas vezes evitáveis com uma comunicação eficaz e uma gestão cuidadosa dos processos administrativos.

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Glosas lineares

As glosas lineares envolvem uma redução no pagamento sem uma justificativa técnica ou administrativa clara. Essas glosas podem ocorrer devido a discrepâncias nos valores cobrados em relação ao que foi acordado com a operadora de planos de saúde, sem uma explicação detalhada por parte da operadora sobre a redução aplicada.

As glosas lineares podem ser especialmente desafiadoras de contestar devido à falta de transparência na decisão de redução do pagamento.

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Quando as glosas médicas podem acontecer?

No processo de auditoria realizado pelas operadoras ou seguradoras de saúde, uma equipe de auditores composta por enfermeiros e médicos revisa os procedimentos, honorários, medicamentos, equipamentos, diárias e outros elementos relacionados aos serviços prestados aos pacientes.

O objetivo dessa revisão é verificar se tudo está de acordo com os protocolos estabelecidos no contrato entre o prestador de serviços e a operadora de saúde.

Durante essa avaliação, podem surgir divergências decorrentes de procedimentos desnecessários, não pertinentes ou não contemplados no contrato com o prestador de serviço. Quando tais irregularidades são detectadas, as operadoras podem optar por efetuar a glosa. A seguir, destacamos as principais irregularidades que motivam as glosas médicas.

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Falta de informações no prontuário

É obrigatório que todas as ações dos profissionais envolvidos no cuidado do paciente sejam devidamente documentadas no prontuário médico. Durante a auditoria, é comum encontrar descrições incompletas ou a ausência de informações essenciais. Mesmo que haja autorização para o procedimento, a ausência de dados no prontuário pode resultar na glosa.

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Falta de prescrição de medicamentos e procedimentos

A prescrição médica é fundamental para confirmar a conduta do profissional e registrar corretamente o medicamento utilizado e/ou o procedimento realizado. A ausência de prescrição adequada pode levar à glosa da conta médica.

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Falta de checagem pela enfermagem

É responsabilidade da equipe de enfermagem registrar todas as necessidades do paciente, incluindo a periodicidade das medicações. Após a definição dos horários, é essencial checar se a medicação foi administrada corretamente. A falta dessa checagem adequada pode resultar em glosas devido a erros comuns causados por falhas humanas.

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Falta de documentação adequada de autorização prévia

Alguns procedimentos médicos requerem autorização prévia da operadora de saúde para serem cobertos. A ausência ou inadequação dessa autorização na documentação pode resultar em glosa de procedimentos.

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Erros de codificação e lançamento

A codificação inadequada de procedimentos ou itens médicos durante o processo de faturamento pode levar à glosa médica. Erros na atribuição de códigos ou na descrição dos serviços prestados podem ser motivo para a operadora recusar o pagamento.

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Não conformidade com os protocolos e normas da operadora

Se os serviços prestados não estiverem em conformidade com os protocolos e normas estabelecidos pela operadora de saúde, isso pode resultar em glosa. Por exemplo, a realização de um procedimento não coberto pelo plano ou a falta de documentação necessária para comprovar a realização do serviço.

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Falta de informações detalhadas e precisas nas faturas

Faturas incompletas, com informações faltantes ou inconsistentes, podem dificultar a avaliação e processamento por parte da operadora de saúde, potencialmente levando à glosa.

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O que fazer quando ocorre uma glosa médica?

Quando uma glosa médica ocorre, isso pode representar um desafio significativo para prestadores de serviços de saúde, afetando negativamente o fluxo de caixa e a eficiência operacional da instituição. É crucial que os profissionais e gestores de saúde estejam preparados para lidar com esse cenário de forma proativa e estratégica.

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Identificar a razão da glosa

Primeiramente, é essencial identificar a razão específica para a glosa médica. Isso pode envolver revisar a documentação relacionada ao procedimento ou serviço em questão, como prontuários médicos, prescrições, autorizações e registros de atendimento. Compreender o motivo da glosa é fundamental para determinar o curso adequado de ação.

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Comunicar-se com a operadora de saúde

Entre em contato com a operadora de saúde responsável pela glosa para obter esclarecimentos adicionais e discutir o processo de resolução. É importante manter uma comunicação clara e documentada durante todo o processo, registrando todas as interações e informações relevantes.

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Corrigir e reenviar a documentação

Se a glosa resultou de erros ou omissões na documentação, corrija as informações necessárias e reenvie os documentos para a operadora de saúde. Certifique-se de seguir rigorosamente os procedimentos e requisitos estabelecidos pela operadora para maximizar as chances de resolução favorável.

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Acompanhar o processo de resolução

Monitore de perto o processo de resolução da glosa médica. Mantenha registros detalhados de todos os passos tomados e quaisquer atualizações fornecidas pela operadora de saúde. Isso ajuda a garantir que a glosa seja tratada de forma eficiente e oportuna.

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Recorrer, se necessário

Se a comunicação inicial não resultar na resolução ou se houver discordância sobre a decisão da operadora de saúde, considere o processo de recurso. Muitas vezes, as operadoras de saúde têm procedimentos específicos para contestação de glosas, e seguir esses protocolos pode ser crucial para obter uma resolução satisfatória.

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Implementar medidas preventivas futuras

Para evitar futuras glosas médicas, analise os padrões e causas subjacentes das glosas anteriores. Identifique áreas de melhoria nos processos de documentação, comunicação e faturamento, e implemente medidas preventivas adequadas, como treinamento adicional da equipe ou atualizações nos sistemas de gestão.

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Quais são as principais desvantagens para o faturamento da instituição de saúde?

As glosas médicas podem acarretar uma série de desvantagens e impactos negativos no faturamento e na operação financeira das instituições de saúde.

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Perda financeira

Uma das principais consequências das glosas médicas é o impacto financeiro direto, resultando em uma redução considerável na receita prevista. Esse cenário pode ter repercussões negativas no fluxo de caixa e na capacidade da instituição de suportar seus custos operacionais.

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Prejuízo à reputação e à qualidade dos serviços

A recorrência de glosas médicas pode prejudicar a reputação da instituição de saúde, sugerindo deficiências na qualidade dos serviços oferecidos ou no cumprimento das normas estabelecidas. Essa situação pode levar à perda de confiança por parte dos pacientes e das operadoras de planos de saúde, comprometendo o relacionamento e a colaboração com essas entidades.

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Impacto na produtividade e moral da equipe

O processo de lidar com glosas médicas demanda tempo e recursos adicionais da equipe administrativa e financeira da instituição. Isso pode afetar a produtividade geral da equipe e gerar desmotivação, especialmente quando os esforços dedicados à resolução das glosas não são devidamente recompensados.

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Limitações no investimento e qualidade dos cuidados

Uma queda na receita devido às glosas médicas limita os investimentos das instituições de saúde em recursos essenciais para aprimorar a qualidade dos cuidados oferecidos. Essa situação pode afetar diretamente a capacidade da instituição de adquirir equipamentos médicos de ponta, atualizar suas infraestruturas e contratar profissionais altamente qualificados.

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Aumento dos custos operacionais

O processo de contestação e resolução de glosas médicas pode ser moroso e demandar recursos adicionais, como tempo e equipe especializada. Isso acaba elevando os custos operacionais da instituição de saúde, impactando negativamente sua rentabilidade financeira.

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Como as glosas médicas podem ser evitadas?

A prevenção ou redução da incidência de glosas médicas requer a implementação de estratégias e boas práticas de gestão em saúde no processo de faturamento e comunicação com as operadoras de planos de saúde.

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Organização de dados e documentação

Mantenha registros completos e precisos de todos os procedimentos médicos realizados, incluindo autorizações prévias, prescrições, prontuários e relatórios clínicos. Uma organização eficiente dos dados facilita a revisão e auditoria das reivindicações, reduzindo o risco de glosas.

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Uso de sistemas de gestão integrados

Implemente sistemas de gestão integrados que automatizem e padronizem os processos de faturamento e documentação. Esses sistemas podem ajudar a identificar discrepâncias e erros antes do envio das reivindicações às operadoras de planos de saúde.

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Capacitação da equipe

Invista na capacitação e treinamento contínuo da equipe médica e administrativa em relação aos procedimentos de faturamento, normas das operadoras de planos de saúde e melhores práticas para evitar glosas médicas. Funcionários bem treinados são essenciais para garantir o cumprimento das políticas e regulamentos.

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Melhoria nos processos de faturamento e análise da conta médica

Revise e otimize os processos internos de faturamento e análise da conta médica, garantindo que todas as informações necessárias estejam corretas e completas antes do envio às operadoras de planos de saúde.

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Realização de auditorias internas regulares

Implemente auditorias internas periódicas para revisar os processos de faturamento, identificar possíveis erros ou inconsistências e corrigi-los antes que as reivindicações sejam submetidas às operadoras de planos de saúde.

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Padronização na comunicação com as operadoras

Estabeleça procedimentos claros e padronizados para comunicação com as operadoras de planos de saúde, garantindo que todas as informações necessárias sejam fornecidas de forma precisa e oportuna.

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Digitalização de documentos

Priorize a digitalização e arquivamento eletrônico de documentos médicos e administrativos. Isso facilita o acesso rápido às informações necessárias durante o processo de faturamento e reduz o risco de perda ou extravio de documentos físicos.

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As glosas médicas são um desafio financeiro e operacional significativo para instituições de saúde, resultando em perdas de receita devido a pagamentos não realizados por operadoras de saúde. Essas glosas frequentemente ocorrem devido a falhas na documentação clínica, como informações ausentes nos prontuários médicos, prescrições inadequadas de medicamentos e erros de comunicação entre os profissionais de saúde.

Para mitigar esse problema, é essencial implementar sistemas de gestão eficazes e fornecer treinamento contínuo à equipe sobre os procedimentos e requisitos das operadoras de saúde. Isso não apenas otimiza o fluxo de caixa e a eficiência operacional, mas também eleva a qualidade dos serviços prestados aos pacientes.

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