É possível a redução e suspensão dos anti-TNF em pacientes com espondiloartrites e artrite psoriásica?

Os biológicos (anti-TNF) melhoraram substancialmente os desfechos relacionados às espondiloartrites axiais (axSpA) e artrite psoriásica (PsA). No entanto, seu uso está relacionado ao aumento no risco de infecções e reações infusionais e/ou locais, além de um aumento importante nos custos de tratamento.

Dessa forma, diversas estratégias de redução de dose e suspensão vêm sendo estudadas.

Apesar da falta de evidências conclusivas de alta qualidade metodológica, as estratégias de redução até suspensão ou reativação das axSpA e PsA vêm sendo recomendadas, com base em resultados de alguns estudos nessas doenças e na artrite reumatoide (AR). Na PsA, um RCT encontrou que a manutenção do ixequizumabe (inibidor da IL-17A) foi superior à suspensão, mas a reintrodução da medicação fez com que a maioria dos pacientes retornassem ao estado de baixa atividade de doença (LDA).

Já nas axSpA, seis RCTs encontraram que a maioria dos pacientes na estratégia de redução de dose se mantinham em remissão ou LDA; caso o paciente reativasse, o controle era obtido de maneira rápida após reajuste da dose. No entanto, a suspensão foi desencorajada em alguns deles pelo risco de flare.    

Visando contribuir com o corpo de evidência para tomada dessa decisão, Michielsens et al. conduziram um RCT de não inferioridade comparando as estratégias de redução de dose e suspensão em pacientes com axSpA e PsA.

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Métodos

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Trata-se de um ensaio clínico randomizado pragmático, open-label, monocêntrico e de não inferioridade para comparar a estratégia treat-to-target (T2T) com redução escalonada da dose dos anti-TNF (intervenção) versus a estratégia T2T padrão sem redução da dose dos anti-TNF (controle) em pacientes com axSpA e PsA.

O desfecho primário analisado foi a proporção de pacientes em LDA ou remissão após 12 meses, com margem de não inferioridade de 20%. Diferentes desfechos secundários também foram analisados.   

Para serem incluídos, os pacientes deveriam ter 16 anos ou mais e estarem em LDA ou remissão (axSpA: ASDAS < 2,1 / PsA: PASDAS ≤ 3,2 e área de superfície corporal acometida pela psoríase ≤ 3%) por pelo menos 6 meses.

A randomização foi feita em blocos de 3 ou 6, estratificada pela doença (axSpA ou PsA) e pelo uso de DMARDs sintéticos convencionais (sim ou não). O seguimento foi realizado a cada 3 meses (ou em casos de reativação), com duração total de 12 meses após alocação.   

As doses eram reduzidas para 66%, 50% e 0% a cada visita, caso o paciente se mantivesse em LDA. No caso do adalimumabe e certolizumabe, isso era obtido através do espaçamento dos intervalos para 3 semanas, 4 semanas e interrupção, respectivamente. Já o etanercepte era administrado a cada 10 e 14 dias, seguido de suspensão.

No golimumabe, os intervalos eram aumentados para 45 e 60 dias, seguido de suspensão. E as doses do infliximabe eram reduzidas para 2,25 mg/kg e 1,5 mg/kg a cada 8 semanas, seguida de suspensão.   

Caso o paciente apresentasse flare (axSpA: ASDAS ≥ 2,1 ou aumento ≥ 0,9 / PsA: PASDAS > 3,2 ou aumento ≥ 0,8), o uso de AINEs e glicocorticoides como ponte eram permitidos. Caso o paciente se mantivesse acima do alvo programado, o tratamento pleno era instituído novamente. Não era permitido o desmame de DMARDs sintéticos convencionais durante o período de estudo.

Resultados

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Foram incluídos 122 pacientes, alocados da seguinte maneira: 81 (39 axSpA e 42 PsA) no grupo intervenção (redução até suspensão das doses) e 41 (19 axSpA e 22 PsA) no grupo controle (manutenção das doses). Não houve perdas de seguimento, logo as análise por intenção de tratar e por protocolo foram semelhantes.   

Ao final de 12 meses, a proporção de pacientes em LDA no grupo intervenção foi de 69% vs. 73% no grupo controle. A diferença ajustada foi de 5%, com intervalo de confiança de -10 a 19%, demonstrando a não inferioridade da estratégia de desmame.   

A incidência acumulada de flares foi de 85% no grupo intervenção vs. 78% no grupo controle (p=0,32). No entanto, a incidência acumulada de início ou aumento das doses de medicações concomitantes foi maior no grupo de redução de dose, especialmente para AINEs (54% vs. 24%, p=0,002).    

Dos pacientes que reduziram as doses de anti-TNF, 72% se mantiveram com doses reduzidas, sendo que 28% deles conseguiram suspender a medicação. A dose média de anti-TNF foi significativamente reduzida no grupo intervenção (53% vs. 91%), no mês 12. Os 28% restantes não conseguiram progredir com a redução das doses, sendo que 22% deles necessitaram retornar com as doses cheias das medicações.   

Não houve diferença entre os grupos em termos de eventos adversos graves. A funcionalidade e a qualidade de vida foram semelhantes entre os grupos.

Comentários

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Esse estudo acrescenta dados sobre a possibilidade de se progredir o desmame dos anti-TNF com relativa efetividade, quando comparados com a manutenção. Apesar disso, o estudo apresenta algumas limitações que podem agregar vieses, como o seu desenho aberto e de não inferioridade. Ademais, como desconhecemos o poder do estudo para os desfechos secundários, é possível que o tamanho amostral não seja suficiente para avaliar diferenças na funcionalidade e na qualidade de vida nesse cenário. Em contrapartida, esse tipo de estudo aumenta a possibilidade de se generalizar os resultados para um ambiente de prática de vida real.   

Concluindo, resultados desse estudo são animadores, uma vez que a dose utilizada de anti-TNF se reduziu de maneira substancial, o que minimiza o risco de eventos adversos e o custo envolvido com o tratamento. Estudos de seguimento de longo prazo podem nos ajudar a tirar conclusões definitivas a esse respeito.

Autor

Gustavo Balbi

Professor de Reumatologia da Universidade Federal de Juiz de Fora • Chefe do serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora • Membro da Comissão de Síndrome Antifosfolípide da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

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