6 dicas para fazer uma boa anamnese médica

A anamnese é um instrumento indispensável para quem trabalha na área da saúde. É por meio dela que o profissional pode avaliar o surgimento de sinais, estabelecer um diagnóstico preciso e, consequentemente, determinar as condutas mais apropriadas às condições clínicas do paciente.

De forma sucinta, a anamnese é uma entrevista conduzida pelo médico em consultório que tem como objetivo identificar determinados aspectos que vão conduzir a estratégia terapêutica.

Os dados são relativos à vida do paciente e devem apresentar a maior quantidade de detalhes possível para a avaliação de sintomas, problemas de saúde e preocupações, registrando as maneiras como a pessoa responde a essas situações.

Essa técnica é separada em etapas para organizar e padronizar o relatório final do paciente. Claro que cada profissional tem a sua forma única de realizá-la, mas existem alguns critérios que não podem ser deixados de lado nesse momento tão importante.

Pensando nisso, criamos este conteúdo com o intuito de explicar a importância de uma boa anamnese médica e como ela pode ser feita, destacando algumas dicas que podem ajudar você nessa missão. Continue a leitura e confira!

1. Faça a identificação do paciente

Como o próprio nome sugere, a identificação consiste no perfil sociodemográfico do paciente, o que possibilita a interpretação de dados individuais e outros fatores relacionados a ele. Vale lembrar que essa etapa é relativamente demorada, já que é o momento em que será captada a maior quantidade de informações do paciente.

Os elementos mais importantes para a identificação do paciente são: nome, endereço, idade, estado civil, gênero e/ou identidade de gênero, cor/etnia, profissão, escolaridade, religião, naturalidade e procedência.

2. Verifique a queixa principal

Nesta etapa, registra-se a queixa principal ou a motivação que levou o paciente a buscar o médico. Além disso, deve-se destacar há quanto tempo ele apresenta aquele determinado sintoma. Uma dica é escrever as queixas com as mesmas palavras ditas pelo paciente, caso sejam objetivas.

Para obter a “queixa principal”, você pode perguntar: “qual o motivo da consulta?”, “por que o(a) senhor(a) me procurou?”, “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “o que o(a) está incomodando?”

Lembre-se de que não é papel do médico tentar adivinhar a causa da anormalidade caso ainda não existam informações relevantes e concretas. Sendo assim, essa é apenas uma parte da ficha de anamnese. A consulta deve prosseguir e apontar algumas alternativas a serem tomadas.

3. Avalie o histórico de doença do paciente

A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado da causa que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até o momento atual. Trata-se da parte mais importante da anamnese, já que a pessoa vai descrever a doença e fornecer a base para um diagnóstico assertivo para que o médico inicie o tratamento com muito mais rapidez e eficiência.

O histórico deve ser descrito cronologicamente, ou seja, o profissional começa perguntando quando iniciou a doença — pode ter sido há um mês, uma semana ou um ano, por exemplo. Muitas vezes, o paciente está com o problema há muito tempo e o objetivo da consulta é relatar isso, ou pode ser uma doença nova e ele veio buscar assistência médica para tratar esse problema.

Outro aspecto importante para conhecer o histórico do paciente é saber se algum familiar próximo já manifestou sintomas ou foi diagnosticado com alguma comorbidade que possa ter caráter genético.

4. Faça uma análise dos parâmetros clínicos e marcadores de exames

Os parâmetros clínicos correspondem aos critérios da saúde do paciente, como pressão arterial, temperatura do corpo, reflexos neurais, glicemia, entre outros. Além da identificação básica, eles são essenciais para o restante do processo, pois ajudam o médico a compreender melhor a queixa do paciente.

É preciso observá-los com o uso dos aparelhos adequados e a partir de um questionário padrão. Assim, o profissional consegue obter mais detalhes sobre a condição e intensidade dos sintomas, notando se há alguma relação com algum acontecimento específico. Nesse sentido, é importante questionar tudo o que for relevante para o caso clínico apresentado. Isso facilitará as próximas etapas da anamnese.

5. Liste os principais hábitos de vida do paciente

De modo geral, os hábitos de vida do paciente podem impactar diretamente na sua saúde e desencadear diversas condições graves. Tabagismo, sedentarismo, obesidade, uso de medicamentos e álcool, entre outros costumes, por exemplo, podem estar relacionados ao desenvolvimento de determinadas patologias.

Portanto, é necessário listar quais são os principais hábitos que fazem parte da vida do paciente atualmente e os que já teve ao longo dos anos.

6. Estabeleça uma boa relação entre médico e paciente

A anamnese é o primeiro contato entre médico e paciente, permitindo uma relação de proximidade. Ou seja, ela é parte indispensável não só no exame clínico, como também na construção da relação médico-paciente e no processo de humanização. Inclusive, durante o atendimento, é fundamental que você siga os seguintes pontos:

  • crie um diálogo aberto e franco com o seu paciente;
  • esteja disposto a ouvi-lo e não esconda nada;
  • interrompa-o o mínimo possível;
  • mostre que está interessado não apenas na doença em si e tenha um atendimento mais humano;
  • seja profissional, tenha controle emocional e a confiabilidade do sigilo das informações que o seu paciente compartilhou.

Como vimos, a anamnese médica é extremamente importante para o tratamento do paciente, já que orienta os profissionais de saúde acerca de qual a ordem de execução de exames e a identificação de outras intervenções que podem ser realizadas no tratamento.

Por isso, ter um atendimento humanizado e empático é imprescindível, pois além de acolher os pacientes da melhor forma, otimiza a adesão ao tratamento. Ou seja, não se resume apenas em conhecer a técnica e ouvir as queixas, mas também em aproveitar a oportunidade para estreitar os laços humanos e passar confiança aos pacientes que necessitam de cuidado.

Uma boa anamnese, portanto, tem por objetivo conquistar uma boa relação entre médico e paciente, que determina o vínculo, a adesão ao tratamento e a confiança do paciente. Acredite: tudo isso faz muita diferença para a determinação do diagnóstico e até mesmo para o sucesso dos cuidados!

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