6 dicas para fazer uma boa anamnese médica

A anamnese é um instrumento indispensável para quem trabalha na área da saúde. É por meio dela que o profissional pode avaliar o surgimento de sinais, estabelecer um diagnóstico preciso e, consequentemente, determinar as condutas mais apropriadas às condições clínicas do paciente.

De forma sucinta, a anamnese é uma entrevista conduzida pelo médico em consultório que tem como objetivo identificar determinados aspectos que vão conduzir a estratégia terapêutica.

Os dados são relativos à vida do paciente e devem apresentar a maior quantidade de detalhes possível para a avaliação de sintomas, problemas de saúde e preocupações, registrando as maneiras como a pessoa responde a essas situações.

Essa técnica é separada em etapas para organizar e padronizar o relatório final do paciente. Claro que cada profissional tem a sua forma única de realizá-la, mas existem alguns critérios que não podem ser deixados de lado nesse momento tão importante.

Pensando nisso, criamos este conteúdo com o intuito de explicar a importância de uma boa anamnese médica e como ela pode ser feita, destacando algumas dicas que podem ajudar você nessa missão. Continue a leitura e confira!

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1. Faça a identificação do paciente

Como o próprio nome sugere, a identificação consiste em, além do nome, investigar o perfil sociodemográfico do paciente, o que possibilita a interpretação de dados individuais e outros fatores relacionados a ele. Essa etapa pode ser breve ou mais detalhada, dependendo da situação clínica e da necessidade de informações adicionais.

Os elementos mais importantes para a identificação do paciente são: nome completo, endereço, idade, estado civil, gênero e/ou identidade de gênero, cor/etnia, profissão, escolaridade, religião, naturalidade e procedência.

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2. Verifique a queixa principal

Nesta etapa, registra-se a queixa principal ou a motivação que levou o paciente a buscar o médico. Além disso, deve-se destacar há quanto tempo ele apresenta aquele determinado sintoma. É importante que o médico se atenha às palavras exatas do paciente, sem interpretações, para garantir que a queixa seja fiel ao relato inicial.

Para obter a “queixa principal”, você pode perguntar: “qual o motivo da consulta?”, “por que o(a) senhor(a) me procurou?”, “o que o(a) senhor(a) está sentindo?”, “oque o(a) está incomodando?”

Lembre-se de que não é papel do médico tentar adivinhar a causa da anormalidade caso ainda não existam informações relevantes e concretas. Sendo assim, essa é apenas uma parte da ficha de anamnese. A consulta deve prosseguir e apontar algumas alternativas a serem tomadas.

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3. Avalie o histórico de doença do paciente

A história da doença atual (HDA) é um registro cronológico e detalhado da causa que levou o paciente a procurar assistência médica, desde o seu início até o momento atual. Trata-se de uma das partes mais importantes da anamnese, já que o paciente vai descrever a doença e fornecer a base para um diagnóstico assertivo para que o médico inicie o tratamento com muito mais rapidez e eficiência.

O histórico deve ser descrito cronologicamente, ou seja, o profissional deve perguntar quando e como os sintomas começaram, se houve algum fator desencadeante ou modificador, e a evolução até o momento — pode ter sido há um mês, uma semana ou um ano, por exemplo. Muitas vezes, o paciente já apresenta estas queixas há muito tempo e o objetivo da consulta é relatar isso, ou pode se tratar de uma nova queixa e ele veio buscar assistência médica para tratar essa questão.

Outro aspecto importante para conhecer o histórico do paciente é saber se algum familiar próximo já manifestou sintomas ou foi diagnosticado com alguma comorbidade que possa ter caráter genético.

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4. Faça uma análise dos parâmetros clínicos e marcadores de exames prévios, se possível

Mesmo que o exame físico do paciente ocorra após a anamnese, é muito importante checar Os parâmetros clínicos e histórico de saúde, se disponíveis. Eles correspondem aos exames anteriores do paciente, como pressão arterial, temperatura do corpo, glicemia, entre outros; de consultas prévias.

Além da identificação básica, eles são essenciais para o restante do processo, pois ajudam o médico a compreender melhor a queixa do paciente. Além dos parâmetros vitais prévios, é importante avaliar o estado geral do paciente, como estado nutricional, aparência (presença de sinais visíveis de dor ou desconforto) e nível de alerta e orientação.

É preciso observá-los com o uso dos aparelhos adequados e a partir de um questionário padrão. Assim, o profissional consegue obter mais detalhes sobre a condição e intensidade dos sintomas, notando se há alguma relação com algum acontecimento específico. Nesse sentido, é importante questionar tudo o que for relevante para o caso clínico apresentado. Isso facilitará as próximas etapas da anamnese.

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5. Liste os principais hábitos de vida do paciente

De modo geral, os hábitos de vida do paciente podem impactar diretamente na sua saúde e desencadear diversas condições graves. Tabagismo, sedentarismo, obesidade, uso de medicamentos e álcool, entre outros costumes, por exemplo, podem estar relacionados ao desenvolvimento de determinadas patologias.

Portanto, é necessário listar quais são os principais hábitos que fazem parte da vida do paciente atualmente e os que já teve ao longo dos anos.

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6. Estabeleça uma boa relação entre médico e paciente

A anamnese é o primeiro contato entre médico e paciente, permitindo uma relação de proximidade. Ou seja, ela é parte indispensável não só no exame clínico, como também na construção da relação médico-paciente e no processo de humanização. Inclusive, durante o atendimento, é fundamental que você siga os seguintes pontos:

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• crie um diálogo aberto e franco com o seu paciente;
• esteja disposto a ouvi-lo e o e esteja disposto a ouvi-lo e seja transparente e claro em suas explicações;
• interrompa-o o mínimo possível;
• mostre que está interessado não apenas na doença em si e tenha um atendimento mais humano;
• seja profissional, tenha controle emocional e a confiabilidade do sigilo das informações que o seu paciente compartilhou;
• Faça o uso de técnicas como a escuta ativa, que demonstra ao paciente que ele está sendo realmente ouvido e compreendido, reforçando a confiança e a adesão ao tratamento.

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Como vimos, a anamnese médica é extremamente importante para o tratamento do paciente, já que orienta os profissionais de saúde acerca de qual a ordem de execução de exames e a identificação de outras intervenções que podem ser realizadas no tratamento.

Por isso, ter um atendimento humanizado e empático é imprescindível, pois além de acolher os pacientes da melhor forma, otimiza a adesão ao tratamento. Ou seja, não se resume apenas em conhecer a técnica e ouvir as queixas, mas também em aproveitar a oportunidade para estreitar os laços humanos e passar confiança aos pacientes que necessitam de cuidado.

Uma boa anamnese, portanto, tem por objetivo servir como uma base indispensável para a sua consulta, além de gerar uma boa relação entre médico e paciente, quedetermina o vínculo, a adesão ao tratamento e a confiança do paciente. Acredite: tudo isso faz muita diferença para a determinação do diagnóstico e até mesmo parao sucesso dos cuidados!

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