Histórico do paciente: como montar e fazer uma boa gestão

Um dos instrumentos mais importantes na área médica é o histórico do paciente, uma vez que ele apresenta informações essenciais a respeito da saúde do paciente ao longo de toda a sua vida e ajuda no diagnóstico do especialista. Logo, é preciso que esse processo seja bem-feito e que contribua de maneira positiva na prevenção e no tratamento de doenças.

Dessa forma, os profissionais da saúde devem manter os dados dos pacientes sempre completas e atualizadas. Para que o histórico seja utilizado de forma estratégica e consiga ajudar durante as consultas, nos exames e nos tratamentos. Continue a leitura e saiba como montar e fazer uma boa gestão do histórico de seus pacientes!

O que é o histórico do paciente?

O histórico do paciente consiste em todas os dados relacionadas à saúde do indivíduo, ou seja, é constituído por diversas informações, como doenças presentes na família, procedimentos e exames já realizados, doenças anteriores, entre outras. Sendo assim, ele é um conjunto de informações importantes para embasar o diagnóstico realizado pelo profissional.

Com base nos dados coletados do paciente a respeito do seu passado clínico, o médico consegue realizar uma anamnese mais precisa de sua situação atual. Assim, para mantê-lo sempre atualizado, é preciso registrar os atendimento no prontuário.

É fundamental ressaltar que a criação do histórico do paciente é uma prática profissional regulamentada na Resolução nº 1.638/2002 do Conselho Federal de Medicina (CFM).

Qual a sua importância?

O histórico do paciente é importante, pois com ele o médico é capaz de encontrar diversos fatores que podem estar relacionados a condições prévias de saúde do seu paciente. Nesse contexto, é possível compreender os sintomas e associá-los a possíveis diagnósticos, prever agravamento de patologias genéticas etc.

Algumas doenças são assintomáticas e, desse modo, mais difíceis de serem descobertas. Contudo, muitas delas podem ser cogitadas ao analisar o histórico e fazer uma avaliação das doenças familiares e problemas anteriores.

Além do mais, antes de prescrever qualquer medicamento ou solicitar qualquer exame, é preciso que o profissional já saiba o que o paciente já fez e quais resultados obtidos. Sendo assim, a ficha apresenta informações fundamentais e relevantes para a saúde dos indivíduos.

Quais informações ele deve conter?

Algumas informações são imperecíveis em um histórico do paciente, pois elas contribuirão para o melhor diagnóstico. Confira a seguir o que não deve faltar!

Dados pessoais

É preciso que tenha o nome completo, sexo, telefone, endereço e data de nascimento.

Informações físicas

O histórico do paciente deve ter informações relacionadas à sua avaliação antropométrica: altura, cor, peso, sexo, atividades físicas, sedentarismo, tipo sanguíneo entre outras informações físicas.

Histórico familiar

O histórico familiar está relacionado aos fatores de risco e aos males acometidos nos familiares do paciente, uma vez que algumas enfermidades são hereditárias, como o câncer. Portanto, o médico precisa perguntar se os familiares apresentam alguma doença, especialmente os de primeiro grau.

História médica

No item relacionado à história médica do paciente, é necessário inserir as informações gerais, as doenças e condições de saúde da pessoa. É preciso que as informações sejam inseridas de forma correta, para que não afete o diagnóstico e a avaliação do profissional.

Histórico de medicamentos

No histórico do paciente é válido que tenha informações a respeito dos seus medicamentos contínuos ou os que foram utilizados para tratar alguma enfermidade, além das alergias. Isso evita a prescrição de um remédio errado ou interações com aquele que já está sendo ingerido.

Doenças crônicas

A ficha precisa apresentar todas as doenças crônicas do indivíduo, ou seja, patologias de progressão lenta e que acompanham o paciente durante muito tempo. Essa informação é importante porque alguns sintomas podem ser decorrentes delas e alguns remédios não podem ser utilizados. Isso evita que seja feito um tratamento errôneo e prejudicial.

Como montar esse histórico?

Um bom histórico não é simplesmente aquele que contém o máximo possível de dados do paciente. É preciso saber montá-lo de forma eficiente, pois ele deve ser utilizado ao seu favor e em prol da saúde dos indivíduos.

Para tanto, durante a anamnese e dentre as inúmeras perguntas sobre cada aspecto descrito no item anterior, é necessário saber distinguir as informações mais relevantes para a saúde do seu paciente. Assim, é possível dar um destaque a mais para elas, de modo que não se percam no meio do prontuário.

O processo de criação do histórico depende do local de trabalho, já que existem clínicas que ainda preenchem o histórico a mão e outras que já automatizaram o processo. Independente da forma que é feito, nenhuma informação importante pode ser deixada de lado, uma vez que pode afetar o bem-estar do indivíduo.

Além disso, durante o processo de montagem, é necessário armazenar informações de forma segura. Pois, consistem em informações pessoais e não podem ser divulgadas para terceiros. Caso isso aconteça, a reputação do profissional pode ficar prejudica no mercado e ele será penalizado. Com uma gestão eficiente dos dados, em conformidade com a LGPD na saúde, é possível acessá-los rapidamente e de forma segura, garantindo um atendimento de qualidade e conforme as necessidades da pessoa que está precisando de cuidado.

Como utilizar as informações do paciente de forma estratégica?

O histórico do paciente deve ser elaborado com cuidado e atenção e, como já destacamos, as informações nele contidas devem ser utilizadas de forma estratégica e eficiente, uma vez que elas são grandes aliadas durante a realização de um diagnóstico. Com os dados organizados e em mão é possível encontrar com mais precisão a enfermidade que atrapalha a qualidade de vida do seu paciente, além de definir mais facilmente a prescrição dos remédios e a solicitação dos exames.

Ao utilizar os dados de maneira correta, o paciente se sente mais confiante e mais seguro, pois você se mostrará capaz de solucionar o problema e de encontrar a melhor solução. Dessa forma, o histórico é importante aliado e não pode ser deixado de lado ao buscar pelo tratamento mais eficiente.


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