Como abordar pacientes com tumor cerebral?

Pacientes diagnosticados com tumor cerebral em tratamento oncológico são impactados com uma série de outras de doenças e problemas secundários. Essas enfermidades concomitantes ao tumor devem ser acompanhadas de perto pela equipe médica responsável, que envolve um time de composto de neurocirurgião, neurologista, intensivista e clínico para gerenciar todas as múltiplas terapias envolvidas na melhora do paciente.

Neste texto vamos lembrar alguns desses problemas secundários e as opções terapêuticas que podem ser implementadas para garantir sobrevida e qualidade de vida ao paciente com tumor cerebral.

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Crises convulsivas

As crises convulsivas estão presentes entre 30% e 70% dos pacientes com tumor cerebral, especialmente os tumores corticais, frequentemente associado aos episódios convulsivos. Já tumores profundos ou infratentoriais têm menor participação nesse processo, em geral. As crises ocorrem com maior frequência em pacientes com:

• Gliomas de baixo grau: 60-85%
• Gliomas de alto grau: 20-40%
• Metástases: 15-20%

A crise convulsiva é um sintoma relacionado a uma maior causa de morbidade associada aos tumores do sistema nervoso central. Estudos mostram que não há benefício no tratamento profilático com fenobarbital, fenitoína e ácido valproico em pacientes que não apresentam história de crise convulsiva pré-operatória. É importante lembrar que a fenitoína tem um valor profilático para crise convulsiva no pós-operatório recente de tumores supratentoriais.

Contudo, não se encontra evidência na literatura que justifique o seu uso a longo prazo. Assim sendo, os anticonvulsivantes devem ser descontinuados após 30 dias do pós-operatório. A exceção ocorre quando os pacientes com tumor cerebral sofrem uma convulsão com alto risco de recorrência, como pacientes com melanoma com múltiplas metástases hemorrágicas subcorticais.

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Sistema CYP450

No momento da escolha do anticonvulsivante, deve-se dar preferência aos que não induzem o sistema da CYP450, já que alguns diminuem os níveis plasmáticos dos antineoplásicos. Os glicocorticóides, como a dexametasona, também induzem o sistema CYP450. Muitos agentes quimioterápicos usados comumente em pacientes com tumor cerebral, como cisplatina, carboplatina, carmustina e metotrexato, interagem com anticonvulsivantes, como a fenitoína, reduzindo sua biodisponibilidade.

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Edema cerebral

Pacientes com edema vasogênico associado ao tumor podem fazer uso do corticóide dexametasona, que apresenta baixo efeito mineralocorticoide e tem uma meia vida longa. Contudo, é preciso ter atenção à dependência ao medicamento, que pode causar  fadiga, mal-estar e dor articular, entre outros sintomas que sugerem insuficiência adrenal.

É comum que pacientes fiquem dependentes, o que resulta em fadiga, mal-estar e dor articular, entre outros sintomas que sugerem insuficiência adrenal. Aqueles que fizerem uso por mais de 30 dias devem receber profilaxia contra pneumonia por Pneumocystis jiroveci com sulfametoxazol e trimetoprim. Essa profilaxia deve ser realizada durante o uso do corticoide e por 30 dias após a interrupção da terapia com esteróides.

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Complicações tromboembólicas

Os tumores cerebrais possuem alto risco de de tromboembolismo. Pacientes com glioma,  por exemplo, têm 30% de chances de serem afetados, principalmente no pós-operatório, mas o risco persiste ao longo de toda a vida. São características de alto risco para tromboembolismo em pacientes com tumores cerebrais:

• O subtipo alto grau de tumor como o glioblastoma
• Tumor maior que 5 cm
• Realização de biópsia em vez de ressecção total;
• Paresia e imobilidade da perna
• Tromboembolismo venoso prévio
• Tipos sanguíneos A e AB
• Idade avançada;
• Obesidade
• Terapia com fator de crescimento endotelial anti-vascular (VEGF).

A profilaxia tripla com meias de compressão, dispositivos pneumáticos e enoxaparina são úteis para prevenção no perioperatório. Os heparinoides de baixo peso molecular são usados no tratamento do tromboembolismo. Filtros de veia cava apresentam altas taxas de falha e devem ser utilizados apenas nos pacientes com contraindicação de anticoagulação.

Vale salientar que pacientes que recebem agentes antiangiogênicos podem ser anticoagulados com segurança, se necessário, para tromboembolismo venoso. Agentes trombolíticos, como ativador do plasminogênio tecidual, são contraindicados em pacientes com tumores cerebrais.

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Sintomas neurocognitivos

Os sintomas neurocognitivos possuem impacto significativo sobre a vida do paciente com tumor cerebral. Eles ocorrem primordialmente como consequência psicológica da doença, ainda impregnada de uma carga negativa na sociedade. Esses sintomas diminuem, drasticamente, a qualidade de vida do paciente oncológico. São eles:

• Fadiga
• Declínio cognitivo
• Depressão

Como você lida com as diferentes abordagens ao paciente com tumor cerebral?

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