Cirurgia bariátrica: Efeitos a longo prazo de sleeve e bypass na remissão do diabetes

Existem duas técnicas que dominam o campo operatório: a gastrectomia vertical (GV ou sleeve) e a gastroplastia em y-de-roux (BPGYR).

O mais importante de qualquer procedimento operatório é o benefício a longo prazo que ele irá proporcionar. Esta discussão é válida para qualquer tipo de procedimento desde as hérnias inguinais, cirurgias oncológicas e até os procedimentos bariátricos.

Quanto às cirurgias bariátricas devemos equilibrar dois elementos principais: a restrição e a desabsorção. Nos primórdios da cirurgia bariátrica a desabsorção era tão severa que os pacientes com o passar dos anos apresentavam desnutrição severa e de difícil manejo.

Atualmente, possuímos duas técnicas que dominam o campo operatório, a gastrectomia vertical (GV ou sleeve) e a gastroplastia em y-de-roux (BPGYR), sendo que apenas a BPGYR possui algum grau de desabsorção, e o sleeve é basicamente restritiva.

Neste artigo, analisamos os efeitos a longo prazo entre essas duas técnicas no que tange o controle da diabetes. Devemos ressaltar que a modalidade operatória deste artigo utiliza um anel de restrição no pouch gástrico (BPGYR-BD) o que difere um pouco do tradicional.

Métodos

Ensaio clínico randomizado duplo cego, de centro único que distribuiu na proporção 1:1 pacientes a serem submetidos a BPGYR-BG ou GV. A randomização foi realizada, por computador, em programa específico, com o intuito de manter uma proporcionalidade dos parâmetros epidemiológicos dos pacientes de cada grupo.

O desfecho principal a ser observado foi o controle da diabetes determinado por uma hemoglobina glicada menor que 6% sem nenhum uso de hipoglicemiante aos cinco anos de observação. Os desfechos secundários envolveram a análise dos diversos níveis de hemoglobina glicada, perda de peso, melhora física e fatores relacionados à obesidade e perda de peso.

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Resultados

Foram captados para o estudo 114 pacientes com 52% de mulheres sendo 56 submetidos a BPGYR-BD e 58 GV. O IMC médio foi de 42,8 e a HbA1c de 7,9%. Dos pacientes diabéticos 28% possuíam mais de 10 anos e 30% faziam uso de insulina.  Ao final de cinco anos, 99 (87%) pacientes retornaram à consulta clínica do estudo.   

A análise do desfecho primário evidenciou que 27 (48%) dos 56 pacientes submetidos a BPGYR-BD apresentaram remissão da diabetes, enquanto 18 (31%) dos 58 daqueles submetidos a GV, o que representa uma razão de chance de 4,23 (95% IC 1,6- 15,5; P=0,009). De forma semelhante à análise de desfechos secundários também apresentou uma vantagem para o BPGYR-BD com uma maior perda de peso quando comparada a GV (de 26,9% versus 16,3%), quando comparada ao peso imediatamente antes da cirurgia (p<0,001).

É importante salientar que a perda máxima ocorreu após 12 meses do BPGYR-BD e em nove meses GV, com um reganho lento e gradual de até cinco anos de pós-operatório.  

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Discussão e conclusões  

Este estudo demonstrou um maior benefício do controle da diabetes com a utilização do BPGYR-BD e o critério de hemoglobina glicada até 6%. No entanto, um consenso recente alterou este limite para 6,5% e a comparação entre as técnicas não demonstra um benefício tão expressivo de uma sobre a outra quando utilizando este novo critério.  Associado ao controle da diabetes, o BPGYR-BD também demonstrou uma maior perda de peso e melhor funcionalidade física.     

Em busca na literatura, os trabalhos não evidenciaram uma superioridade tão expressiva do BPGYR tradicional quando comparada a GV, o que neste trabalho a associação da banda gástrica apresentou resultados mais duradouros para o controle da diabete. Entre os estudos publicados que não evidenciaram esta melhora estão o SLEEVEPASS e o SM-BOSS.    

Uma das explicações possíveis para o benefício do anel de restrição seria as dilatações observadas tanto no pouco gástrico e da anastomose gastro-jejunal  nos casos do BPGYR assim como a dilatação do próprio estômago no sleeve. O anel teria o potencial efeito de não permitir esta dilatação.   

Mensagem prática

O campo da cirurgia bariátrica, apesar de muito melhor estudado, ainda possui fraquezas que devem ser melhoradas. A principal dificuldade é o reganho e eventuais consequências deste novo aumento de peso, como o retorno da diabete.   

O anel de restrição já foi amplamente utilizado, e deixou de ser utilizado por aumentar complicações e não ter sido demonstrado uma grande superioridade como neste artigo. Mas nem por isso ele deve ser totalmente esquecido e artigos como este podem fomentar uma nova discussão e proporcionar novos estudos que possam retornar seu uso.

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Autor

Felipe Victer

Cirugião geral ⦁ Hospital Universitário Pedro Ernesto ⦁ Hospital Universitário Clementino fraga filho (UFRJ) ⦁ Felllow do American College of Surgeons ⦁ Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões ⦁ Membro da Sociedade Americana de Cirurgia Gastrointestinal e Endoscópica (Sages) ⦁ Ex-editor adjunto da Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (2016 a 2019).

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