Cateterismo cardíaco: o que é e como é feito o procedimento

O cateterismo cardíaco diagnóstico avalia o coração do ponto de vista anatômico e funcional por meio de parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos. É um procedimento invasivo, feito por punção arterial e/ou venosa, com passagem de cateter até o coração. 

Sua indicação mais comum é a cineangiocoronariografia, exame padrão-ouro para diagnóstico de doença coronariana aterosclerótica, mas também permite avaliar pressões, função ventricular e valvas cardíacas.

O que é o cateterismo cardíaco?

O cateterismo cardíaco diagnóstico é um procedimento realizado para avaliação do coração tanto do ponto de vista anatômico quanto funcional, por meio da obtenção de parâmetros fisiológicos e hemodinâmicos. 

É um procedimento invasivo, realizado a partir da punção de uma artéria e/ou veia, com passagem de um cateter que alcança o coração. Sua indicação mais frequente é a realização de cineangiocoronariografia, exame padrão-ouro para o diagnóstico de doença coronariana aterosclerótica.

Como o exame é realizado?

O passo a passo do procedimento envolve preparo do paciente, anestesia local e escolha da via de acesso. 

O exame requer um período de jejum e geralmente é realizado com anestesia local no sítio de punção, com o paciente acordado ou sob efeito de sedação leve. 

A escolha da via de acesso também depende das características do paciente, da experiência do examinador e da estrutura do serviço.

Vias de acesso: radial e femoral

A via de punção influencia diretamente o risco de complicações e o conforto do paciente durante e após o exame.

Para a coronariografia, a punção é feita na artéria radial (primeira escolha atualmente) ou femoral, sendo a dissecção da artéria braquial raramente utilizada.

Cuidados após o procedimento

Após a retirada dos dispositivos, alguns cuidados são essenciais para prevenir sangramentos e outras complicações. Os dispositivos são retirados e é necessária a compressão da artéria puncionada para evitar sangramento e complicações. 

Essa compressão pode ser manual ou feita por meio de dispositivos específicos, com duração mínima de 15 minutos. Em seguida, o paciente permanece com curativo compressivo em observação por algumas horas, a depender do sítio de punção.

Confira também sobre Ecodopplercardiografia e as principais razões para investir nessa pós-graduação.

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O que o exame avalia?

Além da anatomia coronária, o cateterismo permite avaliar diferentes parâmetros funcionais do coração, divididos entre lado esquerdo e direito.

Cateterismo esquerdo

Pela punção arterial é possível obter dados detalhados sobre a função do ventrículo esquerdo e das valvas cardíacas.

Além de visualizar a anatomia coronária, pela mesma punção arterial é possível obter medidas das pressões da aorta e do ventrículo esquerdo, avaliar o funcionamento das valvas aórtica e mitral, além de coletar dados de pressão e função ventriculares esquerdas.

A ventriculografia avalia o movimento da parede dos ventrículos e suas vias de saída, possibilita estimar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e avalia a presença e gravidade da regurgitação valvar mitral.

Cateterismo direito

Essa modalidade avalia as câmaras direitas e a circulação pulmonar, sendo essencial em contextos específicos como pré-transplante.

A avaliação da pressão do átrio e ventrículo direitos, da artéria pulmonar e da pressão de oclusão da artéria pulmonar é feita por punção de veia femoral, subclávia ou jugular, o chamado cateterismo direito. 

A análise dessas medidas, junto a outros parâmetros hemodinâmicos do paciente, possibilita calcular o débito cardíaco, a resistência vascular pulmonar e periférica, entre outros índices.

Quais são as indicações do cateterismo cardíaco?

As indicações variam conforme o objetivo do exame: avaliar coronárias ou investigar pressões e função das câmaras direitas.

Indicações da coronariografia

A coronariografia é indicada principalmente em quadros de isquemia miocárdica confirmada ou suspeita, especialmente quando há risco elevado.

As principais indicações da coronariografia são:

• Angina estável com sintomas limitantes mesmo em tratamento clínico otimizado
• Teste isquêmico não invasivo com achados de alto risco
• Morte súbita abortada
• Taquicardia ventricular monomórfica sustentada ou polimórfica não sustentada
• Angina instável de alto risco
• Suspeita de angina vasoespástica ou de Prinzmetal
• Suspeita de oclusão aguda ou subaguda após implante de stent
• Angina recorrente após intervenção coronária percutânea
• Síndrome coronariana aguda (SCA)
• Avaliação pré-tratamento valvar (cirúrgico ou percutâneo), quando há dor torácica ou evidência de isquemia

Indicações do cateterismo direito

Diferentemente da coronariografia, o cateterismo direito é reservado para investigações hemodinâmicas mais específicas.

O cateterismo direito é realizado em situações mais específicas, como avaliação pré-transplante cardíaco, investigação de hipertensão arterial pulmonar e diagnóstico de miocardiopatias mais raras e pericardite constritiva.

Cineangiocoronariografia

Esta seção detalha como o exame das coronárias é executado e interpretado na prática clínica.

Como é feita a aquisição de imagens?

A técnica envolve a injeção de contraste diretamente nos óstios coronários, capturando imagens em múltiplos ângulos.

Após a punção arterial, é introduzido um cateter até os óstios coronários para injeção de contraste e aquisição de imagens em diferentes angulações. 

O objetivo das múltiplas angulações é visualizar as coronárias em toda a sua extensão, com o mínimo possível de sobreposições e artefatos.

O que as imagens revelam?

As imagens obtidas permitem caracterizar detalhadamente as lesões coronarianas e possíveis vias colaterais.

A partir das imagens, obtêm-se informações sobre localização, tamanho, diâmetro e contorno das coronárias, sendo possível observar obstruções e identificar se decorrem de placas de ateroma, trombo, dissecção, espasmo ou ponte miocárdica. Também é possível avaliar a presença de circulação colateral.

Como é quantificada a obstrução?

A gravidade da obstrução é determinada por comparação visual entre o trecho lesionado e a área saudável do vaso.

Para quantificar a obstrução, compara-se o diâmetro da área com redução de calibre à área sadia do vaso; redução maior que 50% caracteriza obstrução significativa, na maioria das vezes causada por coronariopatia obstrutiva. 

É importante identificar se a obstrução está na região ostial, proximal, média ou distal do vaso, já que a mesma artéria pode apresentar mais de uma lesão.

Graduação da circulação colateral

Quando a obstrução é total, a circulação colateral é classificada em graus que indicam sua eficácia em suprir o território afetado.

• Grau 0: ausente
• Grau 1: enchimento de pequenos ramos do vaso acometido
• Grau 2: enchimento parcial do vaso acometido
• Grau 3: enchimento completo do vaso acometido

Quais são as contraindicações relativas ao exame?

Embora não existam contraindicações absolutas, diversas condições clínicas exigem cautela e avaliação individualizada antes do procedimento.

Não há contraindicação absoluta ao cateterismo cardíaco. As principais contraindicações relativas incluem:

• Alterações de coagulação ou sangramento ativo
• Anemia importante
• Plaquetopenia menor que 50 mil
• Infecção ativa
• Distúrbios eletrolíticos graves não corrigidos
• Doença psiquiátrica grave não compensada
• Intoxicação digitálica grave
• Endocardite ativa (principalmente de valva aórtica)
• Hipertensão grave não compensada
• AVC agudo
• Taquiarritmias não controladas
• Insuficiência renal aguda
• Insuficiência cardíaca descompensada

Há complicações do procedimento?

Embora seguro na maioria dos casos, o cateterismo cardíaco apresenta riscos que variam conforme fatores do paciente e da técnica utilizada.

Complicações graves ocorrem em menos de 1% dos casos e incluem óbito, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, arritmias, complicações vasculares, reação ao contraste e complicações hemodinâmicas.

Algumas das possivéis complicações

• Idade avançada
• Sexo feminino
• Baixo peso ou obesidade
• Hipertensão grave
• Insuficiência cardíaca
• Doença vascular periférica
• Síndrome coronariana aguda
• Insuficiência renal
• Anemia
• Diabetes
• Punção femoral
• Introdutor muito calibroso
• Permanência prolongada do introdutor
• Necessidade de múltiplas intervenções
• Uso de antiplaquetários
• Cross-over de anticoagulantes
• Uso de trombolíticos

Complicações da punção femoral

O acesso femoral está associado a mais complicações vasculares locais que a via radial. As principais são hematoma, hematoma retroperitoneal, pseudoaneurisma, fístula arteriovenosa e oclusão arterial.

O hematoma é o mais comum e costuma causar dor, inchaço e endurecimento local. O hematoma retroperitoneal é raro, mas grave, podendo causar dor abdominal, hipotensão e taquicardia.

O pseudoaneurisma e a fístula arteriovenosa geralmente estão relacionados a punções difíceis ou compressão inadequada. Já a oclusão arterial é rara, mas pode provocar dor, parestesia, palidez e ausência de pulso.

Complicações da punção radial

Apesar de ser a via de acesso mais segura atualmente, o acesso radial também apresenta complicações próprias, geralmente de menor gravidade.

A oclusão da artéria radial ocorre em 2 a 18% dos casos, associada a compressão prolongada com alta pressão, diâmetro arterial pequeno e calibre grande do introdutor. 

O manejo inclui anticoagulação, hemostasia adequada, compressas quentes ou frias, exercícios de antebraço e uso de anti-inflamatórios ou corticoides. A isquemia da mão é extremamente rara, geralmente decorrente de canulação prolongada.

O espasmo de artéria radial é mais frequente (até 18%), também relacionado à canulação prolongada, artéria de pequeno calibre, sexo feminino, introdutor calibroso e menor experiência do operador. Pseudoaneurismas, perfurações, lesões nervosas e fístulas arteriovenosas são complicações muito raras nesse acesso.

Reações ao contraste e nefropatia induzida

O contraste iodado pode provocar reações de hipersensibilidade imediatas ou tardias, com manifestações de gravidade variável. Pacientes com antecedente de reação prévia ao contraste ou história alérgica têm maior risco e devem receber profilaxia com corticoide e anti-histamínico antes do exame.

A nefropatia induzida por contraste é definida como deterioração aguda da função renal após exposição ao meio de contraste, geralmente reversível. O diagnóstico costuma ser estabelecido por aumento de creatinina sérica em 24 a 72 horas, com elevação de 0,5 mg/dL ou mais de 25% em relação ao basal.

Os principais fatores de risco incluem doença renal prévia, nefropatia diabética, idade acima de 75 anos, hipoperfusão renal, anemia, hiperglicemia, hepatopatia, mieloma múltiplo, uso recente de nefrotóxicos, altas doses de contraste e reexposição em curto intervalo.

A prevenção baseia-se principalmente em expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%, iniciada antes do procedimento e mantida após o exame. Em situações selecionadas, pode-se utilizar bicarbonato de sódio. A acetilcisteína ainda é empregada em alguns protocolos, embora a evidência seja inconsistente.

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FAQ

Quais são as principais indicações de urgência para a realização imediata de um cateterismo cardíaco?

As indicações de urgência incluem síndrome coronariana aguda (SCA), angina instável de alto risco, morte súbita abortada, taquicardia ventricular sustentada ou polimórfica não sustentada, e suspeita de oclusão aguda ou subaguda após implante de stent. Nesses cenários, o exame é indicado para identificar rapidamente lesões coronarianas que exijam intervenção imediata.

Como é feita a prevenção da nefropatia induzida por contraste radiológico após o exame de cateterismo?

A principal medida é a hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%, iniciada 6 a 12 horas antes do exame e mantida por igual período após, na taxa de 1 mL/kg/h (ou protocolos ambulatoriais alternativos). Em pacientes que não toleram grande volume, usa-se solução com bicarbonato de sódio, e a acetilcisteína pode ser associada, embora com evidências inconsistentes.

Quais são as vantagens clínicas da escolha da via radial em comparação à via de acesso femoral?

A via radial é atualmente a primeira escolha por apresentar menor taxa de complicações vasculares graves, como hematoma retroperitoneal e pseudoaneurisma, além de permitir compressão mais simples e recuperação mais rápida. Em contrapartida, complicações específicas da via radial, como oclusão e espasmo arterial, tendem a ser mais frequentes, porém menos graves.

Quais são as complicações locais mais comuns no sítio de punção arterial após o procedimento?

No acesso femoral, as mais comuns são hematoma (até 23% dos casos), pseudoaneurisma (até 6%) e fístula arteriovenosa (até 2,1%). No acesso radial, destacam-se a oclusão da artéria radial (2 a 18%) e o espasmo arterial (até 18%), ambos geralmente de menor gravidade.

O cateterismo cardíaco serve apenas para diagnóstico ou pode realizar intervenções terapêuticas simultâneas?

O cateterismo diagnóstico avalia anatomia e função cardíaca, mas o mesmo acesso vascular pode ser utilizado para intervenções terapêuticas, como a angioplastia com implante de stent, quando uma obstrução significativa é identificada durante o exame.

Qual é o tempo de repouso obrigatório e os cuidados pós-operatórios recomendados ao paciente?

Após a retirada dos dispositivos, é necessária compressão da artéria puncionada por no mínimo 15 minutos, seguida de curativo compressivo e observação por algumas horas, com o tempo variando conforme o sítio de punção utilizado (radial ou femoral).

Como é o preparo pré-operatório do paciente que fará um cateterismo eletivo em regime ambulatorial?

O paciente deve cumprir período de jejum antes do exame. Em protocolos de hidratação ambulatorial para prevenção de nefropatia por contraste, recomenda-se 3 mL/kg/h de soro uma hora antes do procedimento, seguido de 1 a 1,5 mL/kg/h por quatro a seis horas após.

Pacientes com alergia grave a frutos do mar ou iodo podem realizar o cateterismo de forma segura?

Sim, mas com cuidados adicionais: pacientes com histórico de alergia ao contraste têm risco até 6 vezes maior de recorrência e devem receber tratamento preventivo com corticoides e anti-histamínicos antes do exame, reduzindo significativamente o risco de reação.

O que determina a necessidade de implante de um stent convencional versus um stent farmacológico?

Embora o artigo não detalhe critérios específicos de escolha entre tipos de stent, a decisão geralmente considera o grau e a localização da obstrução coronariana identificada na cineangiocoronariografia, além de características clínicas do paciente, como risco de reestenose e necessidade de terapia antiplaquetária prolongada.

Quais sinais clínicos no pós-operatório indicam a formação de um hematoma ou pseudoaneurisma arterial?

O hematoma se manifesta por inchaço e endurecimento palpável no local da punção, associado a dor. Já o pseudoaneurisma costuma surgir após punções difíceis ou compressão inadequada, sendo identificado por meio de avaliação clínica e, quando necessário, ultrassom da região puncionada.

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