Auditoria Médica: o que é?

A Auditoria Médica é um poderoso instrumento de qualificação técnica da gestão, que objetiva fortalecer o Sistema de Saúde, por meio de recomendações e orientações à instituição auditada. Seu principal objetivo é garantir o acesso e a qualidade da atenção à saúde para os cidadãos.

Essa é uma área em ascensão no campo da Medicina, especialmente por se tratar de uma prática que se tornou necessária devido aos altos custos e às peculiaridades dos processos desenvolvidos em instituições de saúde públicas e privadas.

Neste artigo vamos abordar o conceito de auditoria Médica, seu funcionamento, legislação e outras questões relacionadas ao tema. Confira!

O que é a Auditoria Médica?

A Auditoria Médica é uma ferramenta de avaliação, análise e gerenciamento dos processos administrativos e atendimentos prestados pelos profissionais da saúde. Ela é realizada por médicos experientes que conhecem os procedimentos avaliados.

Trata-se de um procedimento fundamental para os estabelecimentos de saúde por viabilizar o levantamento e atualização de dados, verificação das conformidades, bem como a identificação e a correção de falhas ou gargalos administrativos.

Qual é a função da Auditoria Médica?

A principal função da Auditoria Médica é assegurar a efetividade dos repasses e promover medidas de precaução e correção de eventuais falhas. Nesse sentido, ela é muito útil para a resolução de problemas como glosas ou cobranças que não foram pagas.

Além disso, ela é muito importante para orientar o aperfeiçoamento dos serviços, já que mostra as principais inconsistências e conta com critérios de mudanças. Também serve para equilibrar os custos operacionais com recursos das organizações, permitindo alterações sem provocar grandes impactos na receita da empresa.

Dessa forma, ela contribui para adequar os processos institucionais, modificando as atividades que não estão em conformidade com a lei. O foco é assegurar que a instituição auditada alcance o equilíbrio nas finanças, siga os padrões e normas estipuladas, esteja alinhada às metas organizacionais e ofereça os padrões de qualidade e segurança para os seus pacientes.

Qual é a importância da auditoria na área médica?

A auditoria é fundamental para melhorar a qualidade do atendimento médico e promover diferenciais para a instituição de saúde se destacar no mercado. Isso é possível porque os procedimentos aplicados envolvem:

• análise de prontuários e documentos administrativos;
• relatórios técnicos;
• metodologias de trabalho;
• avaliação da qualidade dos atendimentos;
• cumprimento de protocolos e condutas;
• auditoria de contas médicas, entre outros processos.

A partir das análises e avaliações, o Auditor Médico consegue definir indicadores sobre a qualidade da instituição, conformidade e realidade financeira.

Quais benefícios a Auditoria Médica proporciona?

O aumento na qualidade dos serviços prestados, a redução de custos e a garantia de pagamentos, são os principais benefícios que a Auditoria Médica proporciona, conforme detalhamos a seguir.

Aumenta a qualidade dos serviços

A fiscalização dos serviços e os apontamentos de melhorias necessárias promovem o aumento na qualidade dos serviços. Dessa forma, é possível evitar riscos e elevar os níveis dos protocolos de segurança.

Reduz custos

A análise detalhada de todos os processos internos permite a verificação dos gastos com materiais e procedimentos. Com isso, é possível direcionar a instituição para a redução de custos.

Garante pagamentos

A Auditoria Médica corrige questões contratuais entre pacientes, instituições e convênios. Assim, consegue garantir o recebimento de pagamento pelos serviços prestados, evitando possíveis glosas.

Auxilia nas tomadas de decisões

Fornece informações valiosas para os profissionais da saúde e gestores de instituições, auxiliando na tomada de decisões acertadas. O resultado são abordagens mais eficazes e personalizadas voltadas ao tratamento dos pacientes.

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Como funciona a Auditoria Médica

Ela funciona com base em protocolos e tabelas que ajudam a alcançar uma gestão eficiente, orientando na execução das tarefas dos colaboradores da instituição de saúde.

Mas existem diversas modalidades de auditoria para serem aplicadas em diferentes momentos, com objetivos distintos, conforme mostramos a seguir:

• Auditoria Preventiva — utilizada para validar um procedimento, antes de ser implementado na unidade de saúde;
• Auditoria Analítica — realizada para propor soluções, com base na análise dos documentos e indicadores de saúde do estabelecimento auditado;
• Auditoria de Contas Médicas — aplicada para verificar as contas hospitalares antes de serem enviadas para a fonte pagadora;
• Auditoria Operacional — útil para avaliar um procedimento integrante da rotina hospitalar, visando implantar melhorias e aumentar a qualidade dos serviços prestados.

Além dessas, pode ser aplicada a Auditoria Retrospectiva, iniciada após o paciente ter alta. Ela combina a avaliação dos fatores de qualidade e contábeis para aprovar ou reprovar um orçamento encaminhado às operadoras de convênios médicos. Quando o pagamento é contestado ou negado, ocorrem as glosas hospitalares, que precisam ser resolvidas com agilidade, a fim de evitar problemas financeiros.

O que diz a legislação sobre a Auditoria em Saúde?

Qualquer estabelecimento de saúde público ou privado pode contar com um Auditor interno (que integra o quadro de colaboradores) ou externo (profissional liberal ou funcionário de uma empresa especializada) para monitorar os seus processos.

Em relação aos procedimentos médicos, a Auditoria deve ser realizada por um médico habilitado e registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) do estado onde atua. Esse e outros requisitos para exercer as atividades de Auditoria Médica foram estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução CFM 1.614, de 08 de fevereiro de 2001.

A Resolução também estabelece que as empresas de auditoria regularizem suas atividades junto ao devido órgão da região onde atuam. Para a prática da Auditoria Médica, a norma estabelece as seguintes condições:

• o Médico Auditor deverá identificar-se, de maneira clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número do registro no CRM;
• antes de iniciar suas atividades, o Médico Auditor deverá apresentar-se ao diretor técnico ou seu substituto na unidade;
• cabe ao diretor técnico ou ao diretor clínico garantir ao médico, ou à equipe auditora, as condições necessárias para o bom desempenho das atividades, permitindo acesso aos documentos solicitados;
• o Médico Auditor deve manter sigilo profissional, comunicando, quando necessário, a quem de direito e por escrito, suas observações, conclusões e recomendações, sendo vedada a realização de anotações no prontuário do paciente.

Ética médica na auditoria

O Código de Ética Médica é outra legislação envolvida em Auditoria na área da saúde. Em seu Capítulo XI (Auditoria e Perícia Médica), ele proíbe algumas atividades para o Médico Auditor, como:

• assinar laudos periciais, de auditorias ou de verificação médico-legal sem ter realizado exames pessoalmente;
• deixar de agir com absoluta isenção quando recrutado para servir como Auditor ou Perito, bem como extrapolar os limites de sua competência e atribuições;
• intervir como assistente técnico ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou emitir qualquer opinião na presença do examinado, reservando seus comentários para compor o relatório;
• realizar exames médicos-periciais de corpo de delito em pessoas no interior de prédios ou de dependências de delegacias de polícia, casas de detenção, unidades militares e presídios;
• receber gratificação ou remuneração por valores vinculados à glosa ou ao êxito de uma causa, quando na função de auditor ou perito;
• ser Perito ou Auditor do próprio paciente, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha alguma relação que possa influenciar em seu trabalho ou de empresa em que trabalhe ou tenha trabalhado;
• vetar, autorizar ou modificar procedimentos propedêuticos ou terapêuticos instituídos, exceto no último caso, em situações de urgência, emergência ou iminente perigo de morte do paciente, devendo comunicar o fato por escrito ao médico assistente.

A Auditoria Médica é obrigatória para as instituições de saúde?

Nem toda instituição de saúde precisa passar por auditorias e a obrigatoriedade depende de alguns fatores. Para o setor privado, essa exigência não costuma existir, exceto se a instituição participe de programas de acreditação, preste serviços para planos de saúde ou receba recursos públicos, por exemplo.

Nesses casos, a Auditoria Médica é realizada para confirmar que a empresa atende aos requisitos exigidos para ser certificada, receber verbas ou para a garantia da qualidade dos serviços prestados à operadora.

As grandes instituições ou aquelas que oferecem serviços de alto risco, como cirurgias e procedimentos com anestesia. Isso porque elas estão mais sujeitas a riscos e a lidar com maiores quantidades de recursos e de pacientes.

No entanto, mesmo para as instituições de saúde que não são obrigadas a serem auditadas, é fortemente recomendável realizar auditorias internas. Isso porque são procedimentos importantes que auxiliam na identificação de falhas nos processos, na melhoria dos serviços e na redução dos riscos de erros, na diminuição dos custos e de problemas jurídicos correlatos.

A Auditoria Médica é uma área da Medicina?

Sim, a Auditoria Médica é uma área de atuação da Medicina reconhecida pela Comissão Mista de Especialidades (CME), por meio da Resolução CFM n.º 2.330, publicada no dia 15 de março de 2023.

A CME é composta pelo Conselho Federal de Medicina, pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Sua função consiste em disciplinar o reconhecimento e o registro das especialidades médicas, com as respectivas áreas de atuação no âmbito dos Conselhos de Medicina.

O profissional que atua como auditor nessa área precisa ter, além do conhecimento da Medicina, uma ampla visão administrativa e estar familiarizado e atualizado sobre as normativas do setor de saúde no Brasil.

Segundo a Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (SBAM), o Médico Auditor deve possuir um amplo conhecimento técnico, atuar com independência, objetividade, soberania, comportamento ético, manter sigilo, discrição e alto nível de bom senso.

Ele também deve estar preparado para coletar informações e analisar evidências, construir relatórios, bem como fazer recomendações acertadas. Por fim, deve ter influência profissional, boa capacidade de relacionamento interpessoal e habilidade para negociar.

Quais são os princípios e técnicas a serem adotadas na Auditoria Médica?

Para o controle de gastos e repasses a serviços como aqueles prestados pelas operadoras de planos, a Auditoria Médica de Contas aplica os princípios de Contabilidade, voltados à análise de dados e raciocínio lógico.

Dessa forma, ao identificar, segmentar e interpretar as diversas informações que apoiarão as decisões dos gestores, o auditor intervém visando averiguar se os valores aplicados estão corretos e sanar eventuais inconsistências.

Essa avaliação é normalmente feita após a alta hospitalar do paciente e analisa os seguintes aspectos:

• diagnóstico médico do paciente;
• exames feitos e seus respectivos laudos;
• procedimentos realizados;
• materiais utilizados conforme prescrição;
• taxas hospitalares, em geral;
• medicamentos usados conforme prescrição nos horários adequados;
• relatórios da equipe multidisciplinar que atendeu o paciente;

Técnicas e ferramentas para Auditoria Médica

Além desses princípios, são aplicadas técnicas e ferramentas que envolvem a conferência diária das contas médicas, verificando as informações gerais da instituição de saúde. Isso é importante para evitar erros no preenchimento de dados a serem armazenados.

Alguns dos pontos mais importantes a serem conferidos são:

• dados do convênio de saúde;
• espaços em branco no cadastro do paciente;
• informações desatualizadas.

Catalogação de documentos

Para conseguir manter toda a documentação organizada e gerar relatórios fidedignos, é criado um sistema de catalogação, separando os documentos por data, convênio, médico responsável, entre outros dados.

Modelos de relatório

Outra técnica fundamental é a criação de modelos de relatórios para facilitar a captação de informações que os colaboradores precisam entregar ao Auditor. Isso evita dúvidas quanto aos dados que devem ser inseridos no documento.

Treinamentos

No processo de Auditoria Médica, é possível estabelecer algumas adequações e compartilhar boas práticas para melhorar os procedimentos adotados na instituição de saúde. Dessa forma, é altamente recomendável ações educativas por meio de treinamentos envolvendo todos os colaboradores.

Planejamento e gerenciamento

O planejamento estratégico e eficiente, aliado a uma boa gestão, é fundamental para o sucesso da Auditoria Médica. Isso requer a alocação adequada de recursos, o estabelecimento de metas claras e o monitoramento constante do processo para garantir qualidade e conformidade.

Como você pôde ver, a Auditoria Médica é uma importante ferramenta de avaliação, que analisa e faz o gerenciamento dos processos administrativos e atendimentos prestados pelos profissionais da saúde. Para atuar nessa área, o médico precisa ter, além dos conhecimentos inerentes à Medicina, uma boa visão administrativa e estar sempre atualizado sobre a legislação correlata.

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