Análise da avaliação cardiovascular em atletas

O artigo “Cardiovascular incidents in male professional football players with negative preparticipation cardiac screening results: an 8-year follow-up”, de Hilde Moseby Berge, Thor Einar Andersen e Roald Bahr (2019), demonstra o acompanhamento, durante 8 anos, de 595 jogadores profissionais de futebol  noruegueses com objetivo de identificar eventuais incidentes cardiovasculares (CV), considerando um corte de triagem cardíaca pré-participação.

O rastreio cardíaco do estudo teve início na preparação, que ocorreu entre fevereiro e abril de 2008, com 604 atletas profissionais de futebol masculino, de 28 das 30 equipes de elite do país que integram as ligas da primeira divisão dos campeonatos locais. Os atletas foram submetidos a exames cardíacos de pré-avaliação, conforme exigido pela Union of European Football Associations (UEFA), durante a pré-temporada em La Manga, Espanha.

Os exames incluíram:

  • A história de sintomas relacionados às doença cardiovascular (DCV) durante o esporte;
  • História familiar de DCV;
  • Medidas da pressão arterial; e
  • Eletrocardiograma (ECG) e ecocardiograma, conforme determinação da UEFA e FIFA.

Antes da triagem foi realizado um treinamento para os cardiologistas envolvidos acerca das recomendações da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC), de 2005, para eletrocardiogramas em atletas. Os jogadores foram autorizados a jogar ou não pelo cardiologista no local, aplicando critérios do protocolo recomendado na época.

Poucas semanas após a triagem, a maioria dos ECGs foi reexaminada por um dos cinco cardiologistas seniores. Conforme a análise da corte, dos 604 jogadores profissionais de futebol masculino que foram selecionados, 595 (98,5%) concordaram em participar do estudo (idade: 25 anos, 18-40; 504 brancos caucasianos, 49 negros e 42 outra etnia).

Desses, 563 (94,6%) apresentaram resultados negativos e 32 (5,4%) resultados positivos de triagem. Dois jogadores - ambos com hipertensão grau II e hipertrofia do ventrículo esquerdo na ecocardiografia - não foram autorizados a jogar, mas foram liberados após tratamento apropriado. Os 30 jogadores restantes com resultados positivos de triagem foram autorizados a jogar, mas novas investigações foram recomendadas.

Resultados

Seis jogadores (1,0%), todos brancos caucasianos, sofreram incidentes cardiovasculares (CV) durante o período de oito anos após a triagem. Três jogadores sofreram SCA (63 por 100.000 atletas anos).

Os três jogadores que experimentaram SCA foram ressuscitados com sucesso, dois com o uso de desfibriladores externos automáticos (DEA). Os outros três jogadores sofreram infarto do miocárdio, ataque isquêmico transitório (AIT) e flutter atrial.

O artigo demonstrou que 3 dos jogadores apresentaram dor torácica ignorada, paresia, dispneia ou quase-síncope e 2 deles completaram a partida antes de procurar assistência médica. Além do atraso no reconhecimento dos sinais e sintomas, o tratamento adequado foi atrasado após apresentação médica e hospitalar em três casos.

Todos os 6 jogadores apresentavam índice de massa corporal, pressão arterial e frequência cardíaca normal durante a triagem. Os resultados das avaliações pré-participação foram dados como negativos, tanto no local da consulta quanto na revisão do cardiologista sênior, onde 80% dos ECGs foram reexaminados.

A interessante análise dos autores revela que na avaliação retrospectiva do ECG houve clara anormalidade, como:

  • Inversões da onda T para todos os três conjuntos de critérios de ECG
  • Ondas Q anormais de acordo com os critérios de Seattle de 2013, mas não de acordo com os critérios europeus de 2005 ou os critérios internacionais de 2017 como na figura 2 do artigo.

Logo, o estudo aponta que 6 (1/100) jogadores profissionais de futebol que foram autorizados a jogar após resultados negativos na triagem cardíaca apresentaram incidentes graves de CV. Três desses eventos foram SCAs.

Este é o primeiro estudo de acompanhamento a longo prazo de DCV grave, incluindo síndrome coronariana aguda e displasia arritmogênica de VD, em um grupo homogêneo de atletas adultos que foram liberados para jogar após uma triagem cardíaca única. Porém, espera-se que os protocolos de triagem cardíaca periódica relacionado ao esporte detecte doenças hereditárias dos canais iônicos, vias elétricas acessórias, manifestações de cardiomiopatia, valvulopatias e defeitos de septo congênito.

Algumas limitações devem ser apontadas como o programa de triagem da FIFA/UEFA da época que exigia apenas um único exame. Outra razão para resultados falso-negativos está na má interpretação do médico, como descrito abaixo pelo artigo:

“Muitos estudos se concentraram na capacidade dos médicos de interpretar ECGs. Drezner mostraram que médicos de atenção primária, médicos de medicina esportiva e ardiologistas estavam corretos em apenas 73%, 78% e 85% dos casos, respectivamente. Após a implementação de um programa educacional que incluía uma ferramenta de critérios de ECG de duas páginas para orientar interpretação, os diagnósticos corretos aumentaram para 90%, 91% e 96%, respectivamente.”

Conclusões

Isso nos faz repensar a questão de periodicidade das avaliações e atenção a queixas dos atletas. Vale lembrar que a cardiomiopatia hipertrófica é a causa mais comum de morte em jovens atletas e a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito é causa comum de morte súbita na Itália.

Ambas as condições se desenvolvem com a idade. Portanto, a triagem deve ser repetida sempre. Em atletas mais velhos (a partir dos 35 anos), a cardiopatia isquêmica é a causa mais comum de SCA, mas, geralmente, não é detectada durante a triagem, mesmo se um teste ergométrico for incluído.

Conclui-se que a triagem cardíaca pré-participação deve ser abrangente (como descrito na Diretriz Brasileira de Cardiologia do Esporte e Medicina do Esporte), pois no estudo em análise, 6 dos 595 jogadores sofreram incidentes cardiovasculares. Assim sendo, os jogadores e supervisores, médicos ou não, na maioria das vezes, ignoram os sintomas do atleta.

Com isso, normalmente eles receberam assistência médica atrasada levando a problemas graves. Portanto, é importante relembrar aos atletas e comissões técnicas que um exame de triagem normal não protege contra todas as doenças cardíacas e que a notificação oportuna dos sintomas é sempre essencial.

Por Mateus Freitas Teixeira. Cardiologista e Médico de Esporte.

Referências:

Berge HM, Andersen TE, Bahr R. Cardiovascular incidents in male professionalfootball players with negative preparticipation cardiac screening results: an 8-yearfollow-up. Br J Sports Med. 2019 Oct;53(20):1279-1284. doi: 10.1136/bjsports-2018-099845

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